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1、卫生院医院感染管理质量检查标准标准分：100分 年 月项目评定标准标准分扣分标准1.制度与培训(5分) 有医院感染管理制度并落实2无制度扣1分，落实不好不得分 感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次1 无专人负责扣2 分，缺一次质量考核记录扣1分 每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识 2缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次2.布局与环境 (15分) 布局合理，清洁区、污染区分区明确3区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分 有流动洗手设施及设备并规范洗手2无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分 治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空
2、气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。5各室保洁措施不落实扣2分/项 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显5地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个3.个人防护 (5分) 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。3穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。 清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。2一项不符合要求扣2分/人4.消毒灭菌(40) 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度10询问与实地查看，一项不
3、符合要求扣5分 无菌物品必须“一人一用一灭菌”5措施不到位扣2分/项 各种物品消毒方法合理5消毒物品处置不合理扣5分 抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。3违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次 碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。3一项不符合要求扣2分/人 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。3一项不符合要求扣2分/人 治疗车上层为清
4、洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。3一项不符合要求扣2分/人 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。3一项不符合要求扣2分/人 手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。5发现一例不符合要求扣1分5.抗生素管理(5分)加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。5不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分6.病房管理 (10分) 应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒2现场查看，缺一套或一巾扣1分，
5、不消毒扣2分 病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则处理。3发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例 病人出院、转科或死亡后，床单元必须 进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。5一项或一人做不到扣2分7.一次性用品管理 (5分) 一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用5现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件8.监测 (10分) ，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报4漏报一例扣1分对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监测。3查看记录，不符合要求
6、扣2分，无记录不得分 每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。3查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分8.医疗废物管理(5分) 医疗废物分类及处置方式规范，专用包装物、容器标准和警示标识符合国家规定管理要求。3医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不规范扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分 医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记2不符合要求不得分，记录不规范扣1分/一处太平镇卫生院医院感染自查报告 年 月 日科室自 查 结 果手术室护 理放射科外 科口腔科理疗科防 疫化验室妇产科其他太平镇卫生院医院感染自查原因分析 太平镇卫生院医院感染整改措施 年 月 日科室整 改 措 施手术室护 理放射科外 科口腔科理疗科防 疫化验室妇产科其他太平镇卫生院医院感染自查效果评价
