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1、手术知情同意书广案号病案号门诊号姓名性别年龄病区：病室：床号：因下列一种或多种原因，您需要进行耳前痿管摘除术治疗。1. 耳前痿管反复感染。2. 痿管影响美观或防止感染者。无手术禁忌。手术操作过程中及术后可能发生的意外情况:1. 麻醉意外，手术中止，严重者危及生命。2. 术中出血。3. 伤口感染，行引流术，延期愈合。或因感染引起耳廓化脓性软骨膜炎，造成耳廓畸形、 缺损。4. 患部瘢痕形成。5. 术后复发。6. 医学为特殊自然科学，由于疾病特点或医疗技术的限制，可能出现手术不成功或使原疾 病加重，或出现某些无法准确预测的特殊并发症。有时即使医、护、患各方尽其努力， 仍难完全避免某些并发症发生或治疗
2、效果欠佳。患、医双方财力、物力及精神之付出可 能与期望值差距较大。以上特请患者及家属予以理解。医患双方签注意见医 方1. 我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误的告知患者（本人/近亲属/其他代理人）。2. 我们保证恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作， 尽全力避免不良后果，争取最好的诊疗效果。主管医师：上级医师：年 月 日患 方1. 经医师告知，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述诊 疗操作。2. 我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的诊疗操作，以达 到最好的诊疗目的。如诊疗操作过程中或之后发生与本次诊 疗操作有关的不良后果，我愿依据有关法律法规解决问题。患者：近亲属（其他代理人）：若由近亲属或其他代理人签字，还需就以下条款签字：我受患者委托，有权就该协议内容签署意见。我与患者本人是关系。近亲属（其他代理人）：手术知情同意书病案号门诊号
