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1、某车厂调车撞土挡事故 一、事故概况2003年11月13日17：05分，车厂调度蒋晗接到行调(016)的命令：车厂加开8202次至西朗，替换正线2728车回厂。17：05分，8202次(3738车)出厂，正线8203次(2728车)17：34分回厂到达车厂12道。因车辆部要求2728车进9道进行镟轮作业，车厂调度安排工程车拉2728车进9道进行作业。17：40分，工程车司机卢仲恒、副司机叶朋青接到调车计划“用工程车G202到12道挂2728车，送到9道解开2728车”。17：45分，车厂日备班客车司机李建华将12道2728车施加停车制动，切除好车辆所有B09后，关闭1A28端B27.1，降弓，通
2、知工程车司机可以进行连挂作业。17：55分，连接好后，缓解停车制动，通知工程车司机可以看信号动车。18：05分，工程车G202把2728客车推送至9道库内停稳后，客车司机李建华施加2728车的停车制动，将列车主控3S01分断，并把原来自己切除的所有B09恢复正常位置，通知工程车司机可以解钩”。18：15分，司机李建华回到19道。18：15分，司机李建华回到调度室告诉车厂调度：“2728车已施加停车制动”。23：00分，车厂调度员王顺勇、学员陈文锋，接到车辆检修调度的通知“轮镟线9道的2728车准备上试车线调试”(车辆转轨(试车)计划附后)，由于600机车已上正线施工，于是车辆调试人员安排牵引车
3、将2728车从9道牵出库门外(1A28端已停在库外的平交道上)，并由大修人员李小魏及检修轮值宁韶安跟车。23：40分，车厂调度做好调试计划后通知客车司机。23：40分，客车司机陆海霞接到调试计划的通知(计划作业单附后)，此时司机询问车厂调度和车辆调试负责人：用什么模式驾驶?车辆调试负责人回答：用URM模式;接着问司机：试车线开80km/h可不可以?司机回答：不行，速度太高。调试负责人又问：70km/h行不行?司机答：不行。调试负责人最后说：那就60km/h吧。然后司机又问车辆调试负责人：调试什么故障，有没有人跟车?车辆调试负责人回答：测试一下紧急制动，有人跟车。23：57分，司机陆海霞带好检查
4、备品到9道检查2728车，并把1A27端2F30自动开关打下，接着检查列车走行部，撤除了两个铁鞋，回司机室合上3S01，开主控钥匙升弓，开客室灯。此时客室里已有两位车辆调试人员在维修车辆。车辆调试人员通知司机不要动车。司机听到后就在司机室内待令。14日0：40分，车辆调试负责人通知司机：司机可以动车了。司机听到后，推主控手柄做制动试验，但列车不能缓解，司机意识到是后端的2F30跳闸所致的，于是通过司机室对讲告诉车辆调试人员复位后端的2F30自动开关，车辆调试人员复位2F30后，告诉司机“行了，可以动车”，司机听到后就动车(车辆移动了0.5米左右)，然后把主控手柄拉回制动位(进行制动试验)，这时
5、车辆调试负责人又通知司机“动车”，司机听到后，把主控手柄推向牵引位，以5km/h的速度运行(因1A28端已停在库外的平交道上，无须一度停车)。0：50分，列车在距离牵16道大约30米左右，司机拉到制动位减速停车，但发现列车无减速现象，司机马上拉到快速制动位，但列车仍没有制动力，立即拍下紧急停车按钮，但是列车还是继续惰行，司机马上用对讲机呼：列车怎么停不了。接着列车撞上了土挡。0：52分车厂调度员接到信号值班员通知2728车在牵16道撞上土挡，调度员马上要求信号值班员封锁牵16道。0：53分，车厂调度通知派班员许锦全按报告程序向上级汇报，车厂调度员于0：56分赶到牵16道现场。0：55分，派班员
6、通知乘务室相关领导，0：57分报告行调， 1：30分通知到周经理，1：32分通知文总，1：35分通知总部安监时，吴广生已经到，并告知安全稽查部经理已到现场。1：30分，现场指挥沈力风通知将牵16道2728车调至10道B段，由派班员许锦全用10道A段1112车去连挂2728车进行救援。1：52分，1112车到达牵16道。1：55分，现场指挥通知“线路、接触网已检查完毕，可以连挂”。1：56分，救援车连挂好。1：59分，救援车动车回车厂。2：15分，到达10道B段停稳。4:40分前，供电、工建、通号抢修人员对各自专业的设备设施再次进行了全面检查，更换了接触网受损吊索，并在车挡前加装木制红色警示牌，
7、并临时交付使用。二、造成损失(一)经济损失。总计损失约39330元。其中：2728车更换扰流板2块、更换M36六角螺栓4支、更换M36自锁螺母4个;合计损失约38830元。简易水泥车挡破损维修200元、更换接触网吊索一根300元;合计约损失500元。(二)2728车在对上述损坏件进行更换、整体检查检测后，在03年11月16日重新投入正常运营。三、原因分析(一)主要原因。2728车在以工程车推送进9道镟床前，由于用工程车牵引列车故需解除2728车气制动，即关闭列车气制动塞门B09;而2728车推到位后又因镟轮期间也需切除气制动，故列车气制动塞门B09到列车镟轮结束调车动车前仍处于关闭状态。车务部
8、客车司机陆海霞,在列车动车前，未严格按客车司机手册等规章的相关要求，对列车进行全面的、认真的、完整的检查作业：特别是在进行制动试验时，未认真确认并注意到列车气制动缸压力指示为零、气制动缓解绿灯亮、气制动施加红灯灭。因这些现象已直接表明列车实际还处于无气制动力状态。未把好动车前检查的最后一关。导致在没有气制动的状态下违章动车。在检查时还错误分开2F30自动开关，暴露工作不认真。同时司机按紧急制动后车仍停不下，未采取停车制动停车，暴露出其业务技能不足。是造成此次事故的主要原因。(二)监控不到位。按照以往列车镟轮作业的正常惯例操作，镟轮的列车在推进镟轮区域时，以及镟轮完毕将列车转轨时，均为以工程车将
9、其顶进与拉出。顶进前与拉出列车到试车线解钩前，列车上的气制动塞门B09均为由在场的客车司机按规章要求投切。事发当日，镟轮完毕后由于没有工程车，故车辆部检修调度单汝和提出、车务部车厂调度王顺勇同意，安排将列车先以镟轮牵引小车拖到9道北头，使2728车前端受电弓处于有电区域，然后列车升单弓依靠自身动力上试车线调试。即改变了以往以工程车将列车联挂拉到试车线的调车方式。调车方式的改变使得列车自镟轮完毕位置拖到9道北头有电区域期间，列车上无司机操作B09。即从原来有电客车司机配合转线作业操作B09变成镟轮完毕1个多小时后司机上车进行动车前检查操作，并以列车自身动力调车而非以工程车牵引。对此调车方式的改变
10、，车务部调度未考虑到改变后相关操作的变化及应注意的安全事项，并相应提醒司机，起到监控作用。(三)他控不足。车辆部调度也未从确保安全联控、互控的角度考虑到变化并提醒车务部调度。同时，动车前车上有车辆检修调试人员，在司机动车前也未从确保安全他控的角度考虑到并提醒司机B09的实际状态。(四)信息报告不及时。事故发生后，车厂调度未及时报告车务部主管安全副经理。(五)规章不完善。本次事故前，一直采用的车辆部调度向车务部调度提交的书面的转轨调车计划的安全注意事项上，未提出完善的安全注意事项，如应包含列车制动系统、列车悬挂状态等要求。从规章上也未对跟车的车辆检修人员提出动车前如何提醒司机、提醒司机注意什么。
11、即互控不足。既有规章也未考虑对列车在车厂调试、转轨期间的动车前司机的检查内容，应与列车上线运营前司机的检查内容的区别。同时，在规章上也无对列车运行中若出现按紧急制动后仍不能停车的处理指导文件。(六)管理不足。从安全管理上，各级均未发现并相应从规章上采取措施，如何防止在调车方式改变情况下应注意的安全事项。也未从规章上完善车辆检修人员和检修调度对车务调度和司机的具体互控措施。同时，未完善对列车运行中若出现按紧急制动后仍不能停车的应急处理指导操作文件。对司机等关键岗位人员的安全作业意识培养、责任心教育、业务技能培训不足。特别是本次事故责任司机陆海霞是3月27日晓港4432次列车冒进信号险性事故的全部
12、责任者，11月14日又不按章操作，盲目动车，造成责任行车一般事故，在8个月内发生两起行车事故，暴露出车务部对安全关键人员的管理跟踪不到位。同时，司机培训未达到在紧急情况下如何以停车制动停车，司机对车性能掌握不足。四、定性定责及处理(一)事故定性：根据事故的实际损失，按照行车事故管理规则7.1.4条a款，此次事故定性为行车一般事故。(二)事故定责车务部对本次事故负主要责任。车辆部对本次事故负有一定责任。五、 整改措施(一)车辆部对客车技术状态的交接增加把关关口，具体为将车辆部原车辆转轨(试车)计划单增加如下说明：B09的状态、车辆制动系统的状态、车辆悬挂状态。(二)补充对车辆B09操作规定：车辆
13、检修过程中由车辆检修人员切除的B09，由车辆检修人员恢复;转轨作业需要操作B09的，由车务乘务人员切除、恢复。(三)补充列车运行中失去制动力的处理操作：紧急情况下，在列车常用制动、快速制动和紧急制动都无效时，可以使用停车制动控制列车停车，并组织司机培训。(四)明确调试调车转轨作业的安全由车务部负责;调试过程中的安全由检修调试负责人负责，但当值司乘人员对列车可否动车有最终决定权。(五)要求检修调度和车厂调度加强沟通，对各项作业计划做好安全预想，并安排人员配合，特别是在出现与正常调车、行车方式有变化的情况下，认真确定相应安全措施的变化，并互相提醒确保作业安全。(六)要求司机在列车于车厂调试、转轨调
14、车的动车前，严格按照相关规章认真仔细进行检查。(七)在对事故现场进行勘查时，发现牵16道无停车标及接触网终端标，车档红灯不亮，维修工程部按要求整改。(八)以本次事故为教训，举一反三，在各部门强化运营安全生产人人有责基础上的自控互控他控教育，提高员工的全员参与安全生产意识，树立运营安全人人有责的观念。(九)全面检讨既有规章的不足。各生产部门根据本部门本专业的特点，在安全自控、他控、互控的环节，找出安全薄弱环节，相应制定完善措施。(十)车务部强化司机对列车性能的掌握培训，以提高意外情况下的应急处理能力，并对司机经常进行事故预想培训，提高应变能力和应急处理心理素质。(十一)要求车辆部尽快完善关于镟轮
15、车辆交接的规定。要求车务部尽快单独制定列车在车厂调试、转轨期间司机动车前的具体检查内容。(十二)将一二号线简易水泥车档更换为国产摩擦车档，将西朗16道尾端接触网支柱改到轨道线路外测，技术部组织进行技术论证后实施。(十三)强化对员工特别是关键岗位员工的遵章作业意识培训、责任心教育。(十四)要求各级管理人员，从本次事故造成的影响，充分总结今年发生的安全事例，从管理的深层次上继续找原因。特别是在如何树立按制度严格管理，同时又如何将其与以人为本的企业文化精髓科学地结合进行管理方面狠下功夫。达到充分发挥员工的主观能动性、工作的积极主动性;提高员工爱司、爱岗意识，牢固树立珍惜乘客生命及国家财产安全的思想;提高员工对企业的凝聚力、向心力，确保运营安全、维护企业形象。
