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1、颈椎病诊治与康复第一部分 定义 颈椎病是一种常见病和多发病，即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累 及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。 仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和 遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化 的趋势。第二部分 颈椎病的分型 根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、 脊髓型、交感型、椎动脉型、混合型（两种以上类型同时存在）.一颈型颈椎病：1、定义： 颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节
2、囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎 体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或 枕头高度不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压 迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。3040 岁女性多 见。2、临床表现：（1）颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头 活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。（2）少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。（3）临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有
3、压痛，冈上肌、冈下肌也可有 压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3颈6横突水 平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。3、临床诊断标准：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生 理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。二神经根型颈椎病1、定义： 神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形 成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约 占 60-70%，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发 病者。多见于 30-50 岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发
4、病者。男性多于女性 1 倍。2、临床表现：（1）颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨 内侧缘疼痛。（2）上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配 区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持 续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳 嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。（3）患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经 的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。（4）临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、 肩胛骨内侧缘以及受累神经根所
5、支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢 放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂 丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。3、临床诊断标准： 具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或 /和臂丛牵 拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合 征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的 疼痛。三. 脊髓型颈椎病1、定义：脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的 12-20%，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率 高。通常起病缓慢，以 40-60 岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄
6、时，患者的 平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。2、临床表现：（1）多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困 难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶 着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者 起病隐匿，往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。（2）出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持 筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。（3）躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样 的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有
7、烧灼感、冰凉感。（4）部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽 尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉 挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。（5）临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍 区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱 反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和 踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski 征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾
8、反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱 或消失，提示病损在该神经节段水平。3、临床诊断标准： 出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并 证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、 脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。四. 交感型颈椎病1、定义：由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成 刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋 症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经 功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感
9、型颈椎病在出 现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。2、临床表现：（1）头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、 记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。（2）眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象 有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带 疲劳等；味觉改变等。（3）胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异 物感等。（4）心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。（5）面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又 不按神
10、经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。 颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。（6）临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压 痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。3、临床诊断标准： 诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、 影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封 闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的 眩晕：（1）耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合 征、耳内听动脉
11、栓塞。（2）眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。（3）脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞； 脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。4）血管源性眩晕：椎动脉的 V1 和 V3 段狭窄导致椎-基底动脉供血不全； 高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。（5）其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。五. 椎动脉型颈椎病1、定义：正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减 少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈 椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘 以及钩椎关节等处的骨赘可以
12、直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维， 使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此 不伴有椎动脉系统以外的症状。2、临床表现：（1）发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。 这些症状与颈部位置改变有关。（2）下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。（3）偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。3、临床诊断标准：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定 或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。第三部分 颈椎病的影象学及其它辅助检查X 线检查是颈椎损伤及某些
13、疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检 查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。X 线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像 学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈 1-2 开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄；侧位 片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动 终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定；左、 右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影 一颈椎后纵韧带骨化（Ossifica
14、tion of posterior longitudinal ligament, OPLL）。颈椎管测量方法（见图1）：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于 0.75，即诊断为发育性颈椎 管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法（见图 2）： 即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同 一椎体后缘之距离之和2mm；椎体间成角11CT可以显示出椎管的形状及OPLL 的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受 压的情况。CT也已用于诊断椎弓闭合不全、骨质增生
15、、椎体暴破性骨折、后纵韧带 骨化、椎管狭窄、脊髓肿瘤所致的椎管扩大或骨质破坏，测量骨质密度以估计骨 质疏松的程度。此外，由于横断层图象可以清晰地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛 网膜下腔。故能正确地诊断推间盘突出症、神经纤维瘤。脊髓或延髓的空洞症， 对于颈椎病的诊断及鉴别诊断具有一定的价值。颈部MRI检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及 形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后， 其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共 振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的 范围和程度，而且尚
16、可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般 在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形 信号出现。经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流， 推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病， 尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一 定帮助。颈椎病的肌电图检查:颈椎病及颈椎间盘突出症的肌电图是由于不论是颈 椎病还是颈椎间盘突出症都可使神经根长期受压而发生变性，从而失去对所支配 肌肉的抑制作用。这样，失去神经支配的肌纤维，由于体内少量乙酰胆碱的刺激， 可产生自发性收缩。因此，在一侧或两侧上肢肌肉中出现纤维电位，偶尔出现少 数束颤位。小
