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1、燃气工程竣工验收报告工程名称： 某某某某段天然气管道工程 工程地点： 某某镇 验收日期： 2013年11月11日 建设单位（盖章）： 某某燃气有限公司 监理单位（盖章）：某某分公司 施工单位（盖章）： 某某有限责任公司 一、燃气工程概况一览表工程名称 工程地点 工程规划许可证证号 质量监督注册登记号 工程施工许可证号 工程类别 气质/容量/户数造价工程主要内容 开工日期 竣工日期 建设单位 法人代表 单位地址 项目负责人 勘察单位资质等级项目负责人设计单位 资质等级专业乙级项目负责人 施工总包单位 资质等级专业二级技术负责人 法定代表人 项目经理 质量员 分包单位资质等级分包负责人分包单位资质
2、等级分包负责人分包单位资质等级分包负责人监理单位 资质等级 专业监理 总监理工程师 岗位证书号专业监理工程质量监督机构注：本表由建设单位填写二、工程竣工验收申请表工程名称工程地址建设单位工程类别/气质/容量/户数勘察单位工程总价设计单位开工日期监理单位完工日期施工单位合同日期竣工条件具备情况项目内容施工单位自检情况完成工程设计和合同约定的情况技术档案和施工管理资料主要材料、构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）资料专业部门检测报告合格工程款支付情况工程质量保修书监督站责令整改问题的执行情况已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手
3、续。项目经理：技术负责人： （施工单位盖章）法人代表： 年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签名）： 年 月 日 三、燃气工程资料检查表项目序号资 料 文 件 名 称份数检查情况施工方自查监理审查设备基础、工艺管道、设备安装、消防、防雷、电器、泄漏报警1施工资质证书2图纸会审、技术交底记录，工程变更单（图）施工组织设计（方案）3开工报告、工程竣工报告、工程保修书等4工程测量、放线记录5原材料出厂合格证及进场检（试）验报告6设备地基验槽记录7钢筋、混凝土质量证明书8隐蔽工程检查验收记录9设备基础沉降观测记录10施工记录11工艺管道连接、焊接12系统吹扫记录13施工试验（含监督抽检）报告14管道
4、、设备强度试验、严密性试验记录15防雷接地电阻测试记录、检测报告16消防验收合格报告17阀门试验记录、安全阀调校记录18导线绝缘测试记录19电器设备及控制系统安装及调试记录20泄露报警调试及试验记录检查结果：施工单位（盖章）负责人：年 月 日审查结果：监理单位（盖章）总监理工程师：年 月 日四、燃气工程竣工验收记录工程名称工程地点施工单位工程类别气质/容量/户数项目经理技术负责人开工日期完工日期序号项 目验收记录验收结论1设备基础、设备安装、工艺管道工程共 分部，经查 分部，符合标准及设计要求 分部2质量控制资料核查共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项3各项专业检测合格报告、分段
5、、系统强度、严密性试验记录、核查及抽查结果共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项4质量检验共抽查 项，符合要求项，不符合要求 项5综合验收结论参加验收单位建设单位设计单位施工单位监理单位(公章)(项目)负责人：年 月 日(公章)(项目)负责人：年 月 日(公章)单位负责人：年 月 日(公章)项目总监：年 月 日注：该表由施工单位填写，验收结论由监理（建设）单位填写，综合验收结论由参加验收单位共同商定，建设单位填写。五、燃气工程检测质量评定表工程名称施工单位序号项目抽查质量状况质量评价好一般差小区管网1管道敷设、立管垂直度、室内管、接口2弯管、焊缝、管道支架及
6、间距3补偿器、防腐、刷漆、4调压设施、阀门、配件等安装5气管与其他管、电器间距6计量表安装7排液口、阀门井8标示、标志干管 1管沟开挖、沟底处理、回填、路（地面）面恢复2管道支架支座3计量设施4调压装置5阀门井及井盖、标示标志、凝水缸6防腐、电保护、7管道穿越公路、铁路、河流等场站1工艺管道、管件、阀兰、阀门、安全阀、调压阀等连接2焊缝3各类仪表及显示装置4储罐、喷淋系统5其他设备安装6设备基础及地角螺栓7消防灭火设施及现场安全距离8消防水池9防雷、动力、避雷针（带）10充装、电子计量、防静电11配电箱（盘、板）12防爆开关、插座、照明等器具13漏漏报警装置14自动控制系统15涂漆、阀门上油1
7、6标示、标志合 计好 项；一般 项；差 项。 决论：检查人员理工程师（签名）：年 月 日检验机构：检验员（签名）：年 月 日六、工程竣工验收意见 验收组组长（签名）：注：建设单位根据验收组织意见填写包括设计功能、指标实现情况；建设单位守法情况；对工程勘察、设计、施工、监理等方面的简单评价；工程质量等级（要说明各分部工程质量等级及验收标准）；难以弥补的质量缺陷记录（不得影响安全使用）。七、工程承包单位对验收情况说明工程竣工情况说明：项目经理： 年 月 日单位负责人： 年 月 日单位公章： 年 月 日总监意见：总监理工程师: 年 月 日注：本表由施工单位填写，监理单位审查，报建设单位。八、工程竣工验收结论竣工验收结论：建设单位：（签章）法人代表：年 月 日监理单位：（签章）法人代表：年 月 日施工单位：（签章）法人代表：年 月 日勘察单位：（签章）法人代表：年 月 日设计单
