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1、目 录1、 城镇职工基本医疗保险政策2、 医疗保险管理措施3、 诊所服务公约4、 诊所定点工作的计划和措施5、 医疗结算人员管理制度6、 医疗计算机管理人员工作制度7、 城镇职工慢性病管理制度城镇职工基本医疗保险政策1、参保人员持外配处方到诊所调剂,诊所营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂,诊所人员无不正当理由,不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求,若认定外配处方调配剂量有疑问时,要告知参保人员,由原开处方的医生修改后再给给予调剂。2、国家基本医疗保险目录书中规定的药品可以在诊所凭(职工医疗保险个人帐户手册)和专用卡进行购药,目录规定以外的药品只能凭现金直接购买,如果是处方药还必
2、须有执业医师的处方才能购买。3、参保人员看病就医必须持社保局核发的职工医疗保险个人账户手册和专用卡等有效证卡到定点诊所就诊购药,其医疗费用结算采用以记账为主,辅之以现金交费的结算方法,社保局核发的职工医疗保险个人账户手册和专用卡均限于本人使用。4、参保人员调动,死亡等要及时到社保局办理变更和注销手续,参保人员应将职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管,及时更改个人帐户密码，如不慎丢失者,应及时向社保局办理挂失,丢失期间发生的一切费用由参保人员自理。医疗保险管理措施定点诊所要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定和定点医疗机构的基本医疗保险用药,提高目录内药品的备药率,使药品使用率达到要求：1、
3、处方,(或医疗保险专用处方)必须由本诊所的医师开具,诊所要严格按照审方、配方、复核的程序进行配药,处方最终要有诊所执业医师或从业药师审核签字,并保留两年以备核查。严禁使用IC卡,或个人帐户购买基本医疗保险药品目录范围以外的药品 。2、诊所对使用IC卡或个人账户购药者,必须认真填写购票据，票据填写要完整清晰,规范。回执存根联保存两年以上。3、对持基本医疗保险卡(或证)与持现金购卖同一品规的医保药品应执行同一药品零售价,不得对参保人施行价格歧视。4、诊所要定期向基本医疗保险经办机构反馈基本医疗保险药品供应机构,基本医疗保险药品及药品的价格信息,对新上柜的基本医疗保险药物要做到及时反馈,共同维护医保
4、药品数据库。5、医疗保险经办机构要严格按照本实施细则及服务协议中的有关规定,按时审核结算费用,对不符合基本医疗保险支付范围的费用,有权拒付。6、对违反服务协议规定的诊所,由当地劳动保障行政部门视情节给予警告,责令改正,通报批评或直至取消定点资格。7、被劳动保障行政部门取消定点资格的零售诊所,两年内不得进入基本医疗保险定点范围。8、诊所的资格申请书,资格证书,标牌由自治区劳动和社会保障厅监制。定点零售药服务公约患者至上 关爱健康 正确配伍 耐心周到 合理用药 童叟无欺 热情服务 着装整齐 诚信守法 文明用语 明码标价 唱收唱付一、树立全心全意为患者服务的思想和崇高的职业道德观念，忠诚药学事业，一
5、切为了患者的健康。二、举止端庄，文明礼貌，着装整洁，同情体贴病人。发药时语气温和，交待认真，详细、准确。三、充分理解病人的心理状态，尊重病人，一视同仁，做到主动、热情、耐心、周到。认真听取病人的意见和要求，并尽力满足患者的要求。四、对病人高度负责,把好药品质量关，不经销过期失效药品。认真核对处方，确保病人的用药安全、有效。五、坚持信誉第一，以患者为中心，耐心详细地向患者介绍药品的药理作用。明码标价，计价准确。六、严格执行法规和各项规章制度，决不允许利用工作之便，谋取私利，搞不正之风。诊所定点工作的计划和措施1、对持医疗卡的人员首先要进行身份识别,杜绝冒名购药。2、杜绝用医疗卡购卖非医疗保险目录
6、的药品。3、定期学习医保知识,严格按照服务公约执行。 4、营业人员服务要主动热情，使用文明用语，对待持卡人员和现金购药人员要一事同仁。5、定期与社保局信息科取得联系，做到信息准确无误， 6、从正规渠道购进医保范围内的药品，尽量满足患者的用药需求。7、严格审核处方，对门诊处方按医保目录执行。8、每月及时向社保局上报门诊费用，及时结账，对门诊费用的结算要做到准确无误。9、对以上出现的差错首先要进行批评，再出现错误者进行罚款。医疗结算人员管理制度1、遵守各项规章制度，坚持以患者为中心，以质量为核心，以病人满意为目标的服务宗旨。2、语言文明，礼貌待人，做到热情接待耐心解释，来有迎声，去有送声。3、坚持
7、工作岗位，提高效率，善于收集参保人员对诊所的建议，对患者提出的合理要求及时协调解决。4、对每位参保患者要认真审核有效证件，杜绝冒名顶替，杜绝开社保以外的药品。5、积极协助社保检查人员的工作不得以任何理由拒绝或刁难。6、每月向社保局提供准确的信息。医疗计算机管理人员工作制度1、医疗计算机管理人员要及时更新医保数据的参保信息,以便于病员的合理治疗,2、医保计算机管理人员要及时准确的维护好各项收费项目的医保标记,以确保病员的合理治疗。3、计算机操作人员要明确岗位的重要性,必须按正规的操作步骤来对计算机及其设备(包括打印机,鼠标,键盘,UPS进行操作,如因误操作而造成设备或系统损坏,其造成的损失由该操
8、作人员负责。4、操作人员应按正确操作规程进行操作,要确保数据的准确性,及时性,完整性。5、因操作人员不正确操作而造成的各项差错由操作人员承担全部责任。6、为确保计算机的正常运行不得玩各种游戏,不得使用外来的软盘、U盘,更不许随便修改工作配置和删除系统文件。城镇职工慢性病管理制度1、慢病人员持处方到定点诊所调剂,按照劳动人事局的要求必须有二级以上医院开据的指导性处方进行购药,而且处方要每三个月开据一次,便于上级部门进行监督管理。诊所营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂,诊所人员无不正当理由,不得拒绝慢病人员按处方调剂的请求,若认定处方调配剂量有疑问时,要告知参保慢病人员,由原开处方的医生修改后再给给予调剂。2、定点诊所要为慢病人员建立健康用药档案，档案必须有用药记录及用药量、用药人员的病种审批表及医生开据的指导性处方。3、参保人员看病就医必须以现金的形式购药,不得以医保卡支付药费，定点诊所开据报销用的发票必须以现金交费予以结算。4、参保的慢病人员调动,死亡等要及时告知家属到社保局办理变更和注销手续,并应将患者的慢病处方本和职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管,如将其丢失者,应及时向社保局办理挂失，慢病处方本一经丢失将无法补办。
