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1、二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）通用评审专家手册（2013年版）国家中医药管理局医政司2013年1月155目 录二级中医专科医院（不含中医骨伤医院，下同）评审专家组工作职责和要求 1评审专家组组成及任务分工2评审专家组预备会3评审工作预备会4评审专家组工作会6评审工作反馈会7评审工作日程安排8二级中医专科医院评审工作报告提纲10二级中医专科医院评审分数汇总表（中医药服务功能）11二级中医专科医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）14二级中医专科医院评审分数汇总表（综合服务功能）15二级中医专科医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）22二级中医专科医院评审核心指标检查记录表23二级中医专科
2、医院评审检查记录表28第一部分中医药服务功能28第二部分综合服务功能111临床类别医师考核试题150二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。（二）按照二级中医专科医院通用评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。三、评审专家组要求（一）熟悉二级中医专科
3、医院通用评审专家手册及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。（八）使用统一格式和内容的二级中医专科医院通用评审专家手册。评审专家组组成及任务分工专业组人数任务分工管理2-3“中医药服务功能”部分的第一章（发挥中医药优势的措施）、第二章（队伍建设）、
4、第七章（文化建设）和第八章（“治未病”服务）；“综合服务功能”部分的第一章（基本要求和医院服务）、第二章（患者安全）、第六章（医院管理）医疗2-3“中医药服务功能”部分的第三章（临床科室建设）、第四章（重点专科建设）；“综合服务功能”部分的第三章的“一（医疗质量管理组织与制度）、二（医疗技术管理）”和第三章的“五（病历（案）质量管理）”药事2“中医药服务功能”部分的第五章（中药药事管理）和“综合服务功能”部分的第四章（药事管理）护理2“中医药服务功能”部分的第六章（中医护理）和“综合服务功能”部分的第五章（护理质量管理）其他专业检验1“综合服务功能”部分的第三章的“三（一）（医疗检验质量管理）
5、”影像1“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）（医学影像质量管理）”医院感染1“综合服务功能”部分的第三章的“四（一）（感染性疾病管理）、（二）（医院感染管理）”合计11-13评审专家组预备会一、目的 评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、医院方面参与者无。四、评审组方面评审组全体成员。五、时间各评审专家组成员报到后。六、内容（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习二级中医专科医院通用评审专家手册，熟悉评审指标和评审方法。（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承
6、担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。评审工作预备会一、目的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者（一）医院领导。（二）负责协调检查日程的医院工作人员。（三）医院指派的其他人员。四、评审组方面评审组全体成员。五、内容（一）介绍评审组全体成员。（二）介绍医院领导组成员。（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。（六）确定食宿、乘车等有
7、关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。（七）确定离开当地的时间。六、相关的准备（一）准备会议室。（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。（三）与会人员人手一份评审日程安排。（四）确定陪同的领导和相关人员。（五）安排用餐。（六）将评审日程安排通知相关人员。（七）评审组成员佩戴身份牌。 评审专家组工作会一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、参加人员评审组全体成员。四、时间通常安排在检查结束后。五、内容（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。（三）讨论评审报告框架
8、和主要内容。评审工作反馈会一、目的由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。四、评审组方面评审组全体成员。五、会议内容（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。（二）医院院长发表意见。评审工作日程安排第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8：30分评审汇报会准时开始。（二）由评审专家组组长宣布：XX中医XX医院评审工作开始
9、，介绍参加这次评审专家组成员。（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。（五） 8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。二、下午（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
10、第二天一、上午8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。二、下午（一） 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。（二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。（三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。二级中医专科医院评审工作报告提纲一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。四、意见和建议五、其他评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。 二级中医专科医院评审分数汇总表（中医药服
11、务功能） 省（自治区、直辖市） 医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、 发挥中医药特色优势的措施（50分）1.141.3.261.2.121.3.351.2.231.4.141.2.331.4.241.2.441.4.371.3.131.4.45小 计二、 队伍建设（105分）2.1.1102.2.142.1.252.2.242.1.362.2.342.1.462.2.442.1.572.3.162.1.632.3.232.1.772.3.352.1.862.3.442.1.952.3.562.1.1052.3.65小 计三、临床科室建设（190分）3.1.183.5.15
12、3.1.2103.5.253.1.333.5.353.2.163.5.453.2.243.5.553.2.353.6.143.2.453.6.243.2.553.6.343.2.643.793.3.183.8103.3.273.9.1103.3.373.9.263.3.463.9.343.4.143.10.133.4.283.10.2113.4.343.10.36小 计四、重点专科建设(125分)4.1.154.3.1124.1.254.3.2104.1.354.3.3104.1.444.3.484.1.554.4.154.1.654.4.254.1.744.4.354.2.154.5.154.2.254.5.254.2.354.5.334.2.464.5.43小 计五、中药药事管理(80分
