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1、心电图的产生原理和基本测量心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自结间束，称Bachmann束）、房间交界区（房室结、希氏束）、束支（分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支）以及普肯耶纤维（Pukinje fiber）构成。心脏传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（激动传，然后循希氏束-左、右束支-普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上相应的波段。一、心率的测量测量心率时，只需测量一个RR（或PP）间期的秒数，然后被60除即可求出
2、。例如RR间距为0.8S，则心率为60/0.8=75次/分。还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。心律明显不齐时，一般采取数个心动周期的平均数值进行测算。二、各波段振幅的测量P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平浅为准。测量QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅，统一采用QRS超始部水平作为参考水平。如果QRS起始部为一斜段（例如受心房复极波影响，预激等情况），应以QRS波起点作为测量参考点。，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。三、各波段时间的测量12导联同步心电图仪记录心电图测量规定：测量P波和QRS波
3、时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点 医学教育网；PR间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点；QT间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。单导联心电图仪记录测量：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；PR间期应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量应取12导联中最长的QT间期。一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。胸导联：V1胸骨右缘第四肋间V2胸骨左缘第四肋间V4左锁骨中线第五肋间V3：V2
4、与V4连线中点V5：左腋前线平V4V6：左腋中线平V4V7：左腋后线平V4V8：左肩胛线平V4V9：左脊旁线平V4V3R-V5R：与左侧V3-V5对称，一般作V3R、V4R的，很少作V5R。其他的心电图知识：心 电 图Electrocardiogram（ECG）第一节 临床心电学的基本知识1.心电图产生原理静息状态 外正内负除极（depolarization）状态 外负内正 电源前 电穴后 电极对向电源-向上波形复极（repolarization） 电源后 电穴前 电极对向电源-向下波形复极方向与除极方向相反 心外膜向心内膜心电向量（vector） 具有强度和方向性的电位幅度与心肌细胞数量呈正
5、比与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角呈反比心电综合向量原则2.心电图各波段的组成和命名P波：心房的除极过程P-R段（P-Q段）：心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动P-R间期：自心房开始除极至心室开始除极QRS波群及命名：心室除极ST段和T波：心室缓慢和快速复极Q-T间期：心室开始除极至心室复极完毕3.心电图导联体系肢体导联（limb lead）Einthoven三角标准导联-双极肢体导联 I II III加压单极肢体导联 aVL aVR aVF额面六轴系统胸导联（Chest lead）单极导联V1-V6肢体导联三个电极各串一5kW电阻，将三者连接起来
6、，构成无干电极，为负极第二节 心电图的测量和正常数据1.心电图测量走纸速度25mm/s时，纵线1mm=0.04s标准电压1mV=10mm时，横线1mm=0.1mV心率的测量：60/R-R或P-P间期的秒数各波段振幅的测量：QRS波起始前的水平线上缘到波顶，下缘到波底各波段时间的测量12导同步心电图P波、QRS波、Q-T间期从最早起点至最晚终点P-R间期从最早P起点至最早QRS起点单导心电图P波、QRS波：最宽的P波、QRS波P-R间期：最宽大P波且有Q波Q-T间期最长测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘平均心电轴：概念：平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，说明心室在
7、除极过程的总时间内的平均电势方向和强度，是额面电轴测定方法：I、III；目测；代数和临床意义- 30 +90 正常范围+90 +180 右偏 右心室肥大 左后分支阻滞- 30 - 90 左偏 左心室肥大 左前分支阻滞- 90 - 180 极度右偏心脏循长轴转位心尖？心底顺钟向转位 右心室肥大逆钟向转位 左心室肥大2.正常心电图波形特点和正常值P波 心房除极的电位变化形态：圆形 偶有切迹综合向量：左、前、下I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下时间： 0.12S振幅：肢导 0.25mV；胸导 0.2mVP-R间期 心房开始除极至心室开始除极的时间正常范围：0.120.20s心动过速时缩短，
8、心动过缓时延长 0.22sQRS波群 心室肌除极的电位变化时间：0.06 0.11s波形和振幅V3 R/S=1V1 1mV V5、V6 2.5mVAVR 0.5mVAVL 1.2mVAVF 2.0mVI、II、III主波向上肢体导联0.5mV或胸前导联0.8mV为低电压Q波：振幅同导联1/4R，时间0.04SJ点：自QRS波群的终末与ST段起始之交点ST段：自QRS波群终点与T波起点间的线段代表心室缓慢复极过程下移0.05mV；抬高 V1、V2 0.3mV；V3 同导联R波的1/10Q-T间期：从QRS波的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间正常范围：0.32-0.44s校正Q
9、-Tc= Q-T/ R-RU波：T波后0.020.04s的振幅很小的波，代表心室后继电位第三节 心房、心室肥大1.心房肥大右房肥大（right atrial enlargement）P波高尖，振幅30.25mV，II、III、AVF显著又称“肺性P波”左房肥大（left atrial enlargement）P波增宽30.12s，I、II、R、L；呈双峰，两峰间距30.04s，又称“二尖瓣型P波”P波终末电势（Ptf）：V1负向P波时间乘以负向波振幅0.04mm.s双心房肥大：P波增宽30.12s，振幅30.25mV2.心室肥大左室肥大（left ventricular hypertrophy
10、）Rv5/v6 2.5mVRv5+Sv14.0mV（男） 3.5mV（女）RI 1.5mV， RaVL 1.2mV， RaVF 2.0mVRI+SIII2.5mV额面电轴左偏QRS时间0.100.11s左室肥大劳损：QRS波群增高伴ST-T改变右室肥大（right ventricular）V1 R/S 31，V5 R/S1， 重度肥厚V1呈qR型 Rv1+Sv51.05mV电轴右偏ST-T改变双侧心室肥大（biventricular hypertrophy）正常或一侧肥大表现第四节 心肌缺血与ST-T改变1.心肌缺血的心电图类型缺血型心电图改变由心外膜心内膜心内膜下心肌缺血 T波高尖心外膜下心
11、肌缺血 T波倒置损伤型心电图改变ST-T：从正常心肌损伤心肌心内膜下ST段压低心外膜下ST段抬高机制：轻度缺血：钾离子进入细胞？过度极化？损伤电流？缺血导联ST压低严重缺血：钾离子溢出细胞？极化不足？损伤电流？缺血导联ST抬高图6-5临床意义ST压低/T波倒置：典型心绞痛/慢性冠不全 ST抬高/T波高尖：变异型心绞痛/心肌梗死其它：心肌病 心包炎 药物 继发改变第五节 心肌梗死（myocardial infarction）1.基本图形及机制缺血型改变 （T波）心肌复极时间延长3位相延长QT延长升支与降支对称顶端呈尖耸的箭头状由直立变倒置损伤电流学说Prinzmetal 测得损伤区细胞膜4时相极
12、化程度低正常心肌电流流向损伤心肌-舒张期损伤电流向量方向与损伤电流方向相反背离探查电极心内膜下ST段压低心外膜下ST段抬高除极波受阻学说正常心肌除极后呈负电位损伤心肌不除极呈正电位产生电位差ST向量由正常心肌指向损伤心肌面向损伤区的导联出现ST段抬高损伤型改变（ST段）超急性ST段抬高损伤期单向曲线机制 损伤电流学说 除极受阻学说坏死型改变异常Q波 宽度0.04，深度1/4RQ波镜面相正常q波消失QRS波正常顺序的改变机制 坏死组织不产生心电向量，正常组织照常除极，产生与梗塞部位相反的综合向量2.心肌梗死的图形演变及分期早期（超急性期） 数小时急性损伤性传导阻滞：QRS高/宽ST斜型抬高（下壁
13、），T波高耸急性期 数小时-数周QS/QR波ST段单向曲线，T波倒置加深亚急性期 数周-数月ST段恢复至基线，T波变浅陈旧期（愈合期） 3-6月后QS ST-T恒定，可出现r/R3.心肌梗死的定位诊断前间壁： V1、V2前 壁： V3、V4前侧壁： V5、V6、aVL广泛前壁：V1-V6高侧壁： I、aVL下 壁： II、III、aVL正后壁： V7、V8、V9右 室： V3R、V4R、V5R4.心肌梗死的不典型图形改变非Q波心肌梗死心内膜下心肌梗死局灶心肌梗死5.鉴别诊断ST段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、Brugada综合征V1、V2：心脏转位、左室肥厚、LBBB、高度肺气肿，qRs/qrS波多为陈旧前间壁心肌梗死I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心电图II、III、aVF：心脏横位、预激综合征第六节
