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1、手足口病个案调查表（2018 版）编号： 调查单位：一、一般情况姓名 性别一出生日期一年一月一日（阴/阳历）职业散居儿童幼托儿童学生其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址 上海 省市地市 黄浦 县区乡（镇、街办）（居）家庭电话：二、发病及就诊情况1发病日期年一月一日2初诊日期年一月一日初诊单位 单位级别：省级市级县级乡级村级初步诊断 3住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院 ，入院日期年一月一日，入院诊断。出院日期年一月 日，出院诊断。病 程天。4预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）5病例分类一普通一重症 “普通三、临床情况（一）临床症状 如有请打“1发热（有，
2、C/ “无）；2皮疹（有，主要部位：/无）3口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是口 否口4呼吸系统：流涕口 咳嗽口 咽痛口 其他：消化系统： 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 其他： _胃纳差神经系统：头痛口喷射状呕吐口精神异常口嗜睡口意识障碍口昏迷口惊厥口 心血管系统：心律失常：有 无 （二）体征1颈项强直：有无口；巴氏症：有无口；克氏症：有 无 ；布氏症：有 无 ；2腱反射：正常口 亢进口 减弱口；肌张力： 正常 亢进 减弱 （三）辅助检查1血象：“有，无。有则：WBC （ x 104/L），N （ %），L （ %）2脑脊液：压力（Pa）,外观（正常/异常），细胞记数（个）,蛋白（）糖含量（）
3、3. X线检查结果：有 ，表现为 ，无 口4心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 四、流行病学资料（一）患儿发病前 7 天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史 无，有。有则填写下表：患者姓名性别年龄与患儿关系发病时间临床诊断住院是否备注备注： 1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。2临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。备注： 1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。（三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点/否/怀详）。（四）发病前 7 天饮食（水）史：1. 外出就餐：有口，时间，地点；无口；不详口；2饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型_，地点。五、实验室检测情况1是否采样，否，是口2. 实验室检测结果：标本类型采样日期检测日期检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRealtimeRT-PCRRDHEp-2备注：1. 标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等2. 如检测为阳性，填写具体病毒名称： EV71、 CVA、 CVB、 ECHO 或其他。调查人调查日期： 年月日
