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1、每日膳食调查问卷表学校： 调查人员： 调 查日期： 年 月 日 （星期 ）调查对象性别年龄身高cm体重kg早 餐今天吃早餐了吗？吃了O没吃O在哪里就餐？食堂O餐饮店O其它：早餐饮食食物数量中 餐在哪里吃中餐？食堂O餐饮店O其它：中餐主食主食数量中餐菜谱主要成份及数量（含佐料）晚 餐在哪里吃晚餐？食堂O餐饮店O其它：晚餐主食主食数量晚餐菜谱主要成份及数量（含佐料）其 它在三餐以外还食 用哪些食物（如： 零食、夜宵等）种类数量就餐时，自己有什么习惯？一天中人均获得 的食物总量类别主食肉类鱼虾类蛋类蔬菜水果豆制品乳制品数量备注说明：1“O”为单选项，请在“O”上打“7”选择。2 主食指五谷类粮食作物
2、制成的食物，如小麦、水稻、高梁、玉米等制成的食物。3 备注部分供学生自行设计其它调查内容，如与本地饮食文化、特色、习俗等相关的内容4 一天中人均食用食物数量按生食计算（单位：若是斤或两，一律折合成“克”）。附表-2食物营养成分表吕养素名称能 量 kcal蛋 白 质 g脂 肪g糖 类g钙mg铁mg锌mg视黄 醇当 量MgVitBlmgVitB2mg烟 酸mgVitCmgDRIs摄入量摄入量/DRIs(100%)膳食评价表附表-3附表-4营养素与来源分配表吕养素来源蛋白质能量铁动物食物（）豆类（）植物（）其他（）合计附表-5一日三餐能量分配表早餐中餐晚餐其他间餐能量附表-6能量来源分配表类别供能（kcal）占总能量（）蛋白质脂肪糖类
