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1、医技科室质量控制一、高压氧舱质量检查评分标准检查部门：门诊部 质量标准评分评估方法及标准得分1、建立质控持续改进登记薄，每月自查质量，有自查结果、改进措施、改进效果、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员佩带胸牌上岗。20无建立质控持续改进登记薄，扣5分；科内无自查资料扣5分；无改进措施及改进效果扣2分，科内自查资料保管不全扣3分；发现工作人员未佩戴胸卡扣5分。2、病人的治疗有详细登记15无高压氧治疗记录扣10分，记录不完善扣5分3、有高压氧舱操作规程，并按规程操作。8无操作规程扣5分，无按全操作规程操作扣3分4、有相关制度、职责、流程、质量安全指标及法律法规等培训学习计划，每月有学习内容的
2、讲稿和学习记录，不断提高业务水平和安全管理水平。6查个人业务学习笔记，无讲稿扣3分，无个人学习笔记扣2分，个人笔记不认真扣1分。5、每月抽查科室人员对相关制度、职责、流程及法律法规的知晓落实情况。8随机抽查、考核工作人员，一项不知晓扣5分；考核不及格扣3分。6、设备日常维护保养有记录，有高压氧操作规程，高压氧舱设备及附属设备不能带病工作。15无操作规程扣5分；无日常维护保养记录扣5分；出现高压氧舱及附属设备带病工作扣5分。7、有舱内“紧急意外情况”应急预案，定期演练（周期6个月）并有监管记录。10无舱内“紧急意外情况”应急预案，扣5分；无演练扣3分，有演练无记录扣2分。8、临床科室医务人员满意
3、度90%5满意度每降低5%扣5分9、高压氧舱内的氧浓度控制在23%以下。5高压氧舱内的氧浓度未控制在23%以下，扣5分。10、进舱前，有对进舱人员进行“进舱须知”的知识宣传和签署高压氧治疗同意书。10无进舱前的“进舱须知”等知识宣传，扣5分；对高压氧治疗患者未签署高压氧治疗同意书扣5分。总分100科室签名： 检查时间： 二、影像科质量检查评分标准检查部门：门诊部 质量标准评分评估方法及标准得分1、建立质控持续改进记录本，每月自查质量，有自查结果、改进措施、改进效果、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证及佩带胸牌上岗。 20无建立质控持续改进登记薄，扣5分；科内无自查资料扣5分；无改进措
4、施及改进效果扣2分，科内自查资料保管不全扣3分；发现工作人员未佩戴胸卡扣5分。2、有相关制度、职责、流程、质量安全指标及法律法规等培训学习计划，每月有学习内容的讲稿和学习记录，有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训，不断提高业务水平和安全管理水平。6查个人业务学习笔记，无讲稿扣3分，无个人学习笔记扣2分，个人笔记不认真扣1分。对新员工无进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训记录扣2分3、每月抽查科室人员对相关制度、职责、流程及法律法规的知晓落实情况。8随机抽查、考核工作人员，一项不知晓扣5分；考核不及格扣3分。4、出具诊断报告时限符合要求。急诊报告时间30分；平诊2小时内
5、出具报告。4查阅报告单，发现普通报告延时1例扣1分，急诊报告延时1例扣2分。5、诊断报告质量：诊断报告描述规范，语句正确通顺，包含片内所有阳性与必要的阴性信息，有精确的报告时间，按流程经过审核，有报告医师审核医师双签字。报告单书写合格率95描述不规范，有错字、错句或语句不通顺扣5分，导致不良后果者扣10分；无精确的报告时间扣5分；无报告医师和审核医师双签字，扣5分。报告单书写合格率每降低1个百分点，扣2分6、设备有专人管理，日常维护保养有记录，有设备操作规程。设备运行完好率95 15设备无专人管理扣1分；无操作规程扣5分；无日常维护保养记录扣5分。 7、科室有紧急意外抢救预案和必要的紧急意外抢
6、救用的药品器材，且人人知晓。10一人不知晓扣5分。8、紧急意外抢救用品，有专人管理，定点放置，定品种、定数量并有抢救用品清单，无过期，无破损，处于应急备用状态。无紧急意外抢救用品扣5分，未设专人管理扣1分；无抢救用品清单扣1分；有过期或破损扣3分。8、放射防护到位：有环境防护、工作人员与受检者防护。建立放射防护用品使用登记本，记录项目齐全。有完整的放射防护器材与个人防护用品，对受检部位的临近器官或组织进行屏蔽防护，工作人员工作时间佩带剂量计。无放射防护器材与个人防护用品扣5分，对受检部位的临近器官或组织未进行屏蔽防护扣5分；未建立放射防护用品使用登记本扣5分，记录项目不齐全扣2分。工作人员工作
7、时间未佩带剂量计扣5分。9、建立“危急值”报告登记本，出现检查“危急值”时，按“危急值”报告制度与流程向临床科室报告并登记，登记项目齐全。未建立“危急值”报告登记本扣5分；出现检查“危急值”时，未按“危急值”报告制度与流程向临床科室报告扣5分；未登记或登记项目不齐全扣2分。9、每季度召开一次有临床医师参加的疑难病例或重点病例分析与读片会，参加人员覆盖科室80人员。15每季度未开展有临床医师参加的疑难病例或重点病例分析与读片会扣5分，参加人员达不到科室80人员扣2分。10、医学影像诊断与手术后符合率90；大型X线设备检查阳性率50、CT检查阳性率60；MRI检查阳性率70。2医学影像诊断与手术后
8、符合率抽查报告10份，结合病案，每低一个百分点扣1分；阳性率每项每降低1个百分点扣1分。11、临床科室医务人员满意度90%满意度每降低5%扣1分12、成立图像评价小组，每季度开展多形式的图像质量评价活动，（要求图像位置正确、清晰、对比度合乎要求，病变显示清晰，号码、日期位置按规定摆放整齐无误，没有污点和划痕，均符合要求者为甲级片；不管何原因造成的病变显示不清或位置错误，不能达到诊断要求者为废片）。甲片率95，废片率小于等于1。质评小组的评价结果与持续改进措施的记录记录完整。并作为对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容 未成立图像评价小组扣1分；无图像质量评价活动及记录扣1分；甲片率小于95
9、，扣1分，废片率大于等于1。12、科内成立质量与安全管理小组。有质量与安全管理小组职责、质量与安全管理工作方案、教育培训计划、质量与安全指标；每月进行一次质量与安全管理小组活动并有记录；质量与安全管理小组能运用管理工具开展质量与安全管理、质量与安全管理措施及考核标准，体现持续改进效果。科内无成立质量与安全管理小组扣5分；无质量与安全管理小组职责扣1分、无质量与安全管理工作方案扣1分、无教育培训计划扣1分；无质量与安全指标扣1分；无质量与安全管理小组活动扣1分，有活动无记录扣1分。科室签名： 检查时间：病理科质量检查评分标准检查部门：医务科 质量标准评分评估方法及标准得分1、建立质控持续改进记录
10、本，每月自查质量，有自查结果、改进措施、改进效果、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员佩带胸牌上岗。 20无建立质控持续改进登记薄，扣5分；科内无自查资料扣5分；无改进措施及改进效果扣2分，科内自查资料保管不全扣3分；发现工作人员未佩戴胸卡扣5分。2、有相关制度、职责、流程、质量安全指标及法律法规等培训学习计划，每月有学习内容的讲稿和学习记录，有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训，不断提高业务水平和安全管理水平。6查个人业务学习笔记，无讲稿扣3分，无个人学习笔记扣2分，个人笔记不认真扣1分。对新员工无进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训记录扣2分3、每月抽查科室人
11、员对相关制度、职责、流程及法律法规的知晓落实情况。8随机抽查、考核工作人员，一项不知晓扣5分；考核不及格扣3分。4、出具诊断报告的医师资格：（1）出具病理诊断报告的医师具有临床执业医生资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习13年。4.16.2.2（2）快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。4.16.2.2（3）疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。4.16.4.1（4）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。4.16.4.4（5）细胞病理学和补充、更改或迟发的病理诊断报告，由
12、授权的具有资质的病理医师签发。4.16.4.3；4.16.4.4（6）无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告；未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术；病理报告单签字与授权文件符合率100。4.16.2.2；4.16.2.3；4.16.4.3、每份病理诊断报告书的医师签名符合要求。一份不合格扣分。5、病理诊断报告书写格式：病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。诊断报告书写内容与格式如下：（）病理号、送检标本科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号住院号（）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断（）原始样品过小或在采集过程中挤
13、压严重，或取材代表性不够，影响正确的诊断，需在报告中说明。（）其它需要报告或建议的内容。（）报告医师签名（盖章）（疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名），报告时间（）病理诊断报告书的书写内容与格式合格率90%【】和100%【】1、 抽查报告单，发现病理诊断报告的书写内容与格式1例不合格扣1分；依次增加扣分。2、 原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够，影响正确的诊断时，未在报告中说明扣1分。3、 疑难病例，无上级医师复核并签署全名者扣1分。6、补充、更改或迟发的病理诊断报告：（1）不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原
14、因。（要有文字记录）（2）每一份补充或更改的病理诊断报告均应遵循病理报告补充或更改制度与审核批准流程，经授权的病理医师审核后发出。（需在病理档案中有完整记录）1、未说明迟发病理学诊断报告书的原因者扣2分。（看文字记录）2、发出的补充或更改的病理诊断报告未经授权的病理医师审核的扣2分。（看病理档案记录）7、出具诊断报告时限符合要求：（1）常规病理诊断报告应在5个工作日内发出，细胞病理诊断报告在个工作日内发出，疑难和特殊病例除外。（2）术中快速冰冻病理诊断报告在30分钟内完成，必须采用书面形式，严谨采用口头或电话报告方式，从标本接受到发出报告时间，应在病理申请单上注明。病理诊断报告在规定时限内发出率85%【C】90%【】和9%【】；41、抽查报告单，发现无原因超时限出具的病理诊断报告1例扣1分；依次增加扣分2、术中快速冰冻病理诊断报告不以书面形式发出，仅按“危急值”报告制度执行电话报告者，扣3分；术中快速冰冻病理诊断报告发出后，未在病理申请单上注明从标本接受到发出报告时间者，扣3分。 8、病理诊断报告准确率（1）常规病理诊断报告准确率95%【C】97%【】和99%【】；（2）术中快速冰冻病理诊断报告准确率90%【C】和95%【】；
