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1、附件3 编号：饲料质量安全管理规范现场验收申请书（试行稿）产品类别: 配合饲料 浓缩饲料 精料补充料 添加剂预混合饲料 企业名称： (公章） 联系电话: 联 系 人： 申请类别： 设立 迁址 增项 其他 申请日期: 年 月 日 中华人民共和国农业部 制企 业 声 明1.本企业对饲料质量安全管理规范已充分理解.2.本企业已按照饲料质量安全管理规范要求自查合格，可随时接受生产条件和生产环节控制现场验收。3。本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。法定代表人（负责人）签名 （公章） 年 月 日填 写 说 明1 适用范围及要求1。1 饲料质量安全管理规范验收申请书（
2、以下简称申请书）适用于饲料生产企业的设立、迁址、增项及其他情况.设立指企业首次申请饲料企业生产许可证；迁址指变更生产地址;增项包括增加生产线和增加产品类别;其他包括生产工艺、设备改造、生产设施发生重大改变等情况.本申请书不适用于生产饲料添加剂、饲料原料和单一饲料的企业。1。2 本申请书由企业填写，并提供电子版。配合饲料、浓缩饲料和精料补充料生产企业一式二份，上报省级饲料管理部门一份（含电子版)，企业存档一份。添加剂预混合饲料生产企业一式三份，上报省级饲料管理部门一份，上报农业部饲料管理部门一份（含电子版），企业存档一份。1。3 填报内容必须客观真实。1。4 须用A4纸打印,并按申请书、文件资料
3、的顺序装订成册.2 封面2.1 编号:由省级饲料管理部门规定编写原则，受理部门具体填写.2。2 产品类别：本申请表中，产品类别分为配合饲料、浓缩饲料、精料补充料和添加剂预混合饲料四个类别。申请企业在对应的产品类别前面的“”中打“”。2。3 申请企业名称：填写生产企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。未取得工商注册的填写企业预先核准名称。2。4 联系电话：填写有效的企业联系电话.2.5 联 系 人：填写企业负责办理饲料质量安全管理规范验收申请书的工作人员姓名。2.6 申请类别：根据企业情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“”中打“”。2。7 申请日期：填写企业实际申请时间，距离提交申请之日不超
4、过五天,用大写数字填写，如:“二OO七年五月一日”。3 申请企业基本情况(表1）3.1 企业名称：与封面企业名称一致,可以是非法人单位.3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址,应注明省(自治区、直辖市）、市(地）、区(县)、路（街道、社区、乡、镇)、号（村）.3.3 营业执照注册号、法定代表人、注册地址、企业类型、组织机构代码、注册资本：按企业营业执照和组织机构代码证书填写。非法人单位填写企业负责人和营业场所。尚未进行工商登记的企业，按企业名称预先核准通知书填写。3.4 固定资产:仅指生产用的厂房、设备、仪器和设施。3。5所属法人机构的相关信息：适用于非法人机构，按所属法人机构
5、的营业执照和组织机构代码证书填写。3.6主要机构设置及人员组成：包括生产企业中与管理、采购、生产、技术、品控（质检）有关的机构，按照企业实际情况填写。3.7 人员总数：与申请企业签订合法劳动合同的全部人员总数。3。8专业技术人员:仅指管理、采购、生产、技术、品控(质检）机构取得国家正规教育机构颁发的中专以上学历的人员或取得当地人事管理部门颁发的初级以上技术职称的人员.4 申请产品基本情况(表2)4。1 生产线的产品类别、数量和能力：按生产线适用的产品类别、生产线的数量和设计生产能力填写.4。2 产品系列和产品品种数量:产品系列按饲喂动物划分。产品品种数量指同一产品系列中包含的品种数量。4。3
6、执行标准名称和编号：按企业执行标准的名称及其相关内容填写。标准编号包括标准代号、顺序号和年代号.4。4 如申请企业的产品数量多、表格不够时,可增加附页,附页须注明“申请产品基本情况附页。5 企业主要管理、技术人员及特有工种持证人员情况（表3)填写与本企业有合法劳动合同关系的在岗管理、技术、检验和生产人员，包括总经理、生产经理、品管经理、技术经理、检化验员、中控工、维修工等。企业聘请的顾问或不从事日常生产的专家不必填写。检化验员和中控工等应持农业部发放的国家职业资格证书或省级饲料职业技能鉴定机构出具的鉴定成绩合格证明.6 主要生产设备明细表(表4)6.1生产线类型：指配合饲料生产线、浓缩饲料生产
7、线、精料补充料生产线或添加剂预混合饲料生产线。6.2根据企业采用的生产工艺填写必要的生产设备，包括原料清理、粉碎、配料、混合、制粒（无制粒工序的产品除外)、包装、除尘等设备，清单中的设备应与生产现场一致，并与生产工艺流程图中设备编号相一致。6.3 设备名称、规格型号、生产厂家、出厂日期等按照设备的说明书或设备上的铭牌填写,使用日期为该设备首次使用时的日期。关键技术性能指标应填写表明设备主要特征的技术性能参数。7 主要检验仪器设备明细7.1 应配有饲料生产企业许可条件中规定的检验仪器设备。7。2 仪器设备名称、规格型号、生产厂家、出厂日期等按照设备的说明书或设备上的铭牌填写，使用日期为该仪器设备
8、首次使用时的日期.关键技术性能指标应填写表明仪器设备主要特征的技术性能参数。8 需提交的文件资料8。1申请情况说明：包括企业概况、生产产品及能力、技术水平、工艺设备、质量保证体系、建厂时间或变迁来源、隶属关系或所有权性质等，兼产的企业应简要说明其他产品的名称和生产规模等.要求500字以上。8.2企业营业执照复印件、组织机构代码证复印件:法人机构提供本企业的资料,非法人机构除提供本单位的资料外，还应提供所属法人机构的资料。8。3厂区平面布局图：应是按比例绘制的平面图,标注生产区、生活区、办公区,其中生产区应标注生产、原料仓储和成品仓储的位置。8.4生产工艺流程图、技术经济指标及工艺流程说明：生产
9、工艺流程图应按行业标准饲料加工设备图形符号（LS/T3614）规定的图形符号绘制.技术经济指标应包括设计产量、产品种类、总动力、粉碎粒度、配料精度、混合均匀度、噪音等技术参数。工艺流程说明应按照加工工学详细叙述加工过程和关键步骤的控制参数。8.5饲料质量安全管理规范体系文本应包括根据饲料质量安全管理规范制定的生产程序、工艺参数、操作规程、管理制度、岗位责任制以及其它有关内容。8。6企业标准复印件：生产企业执行企业标准的，提供企业备案标准全文复印件；未进行工商注册的企业应提供标准草案。8.7产品标签样张：生产企业按产品系列提供有代表性产品的标签样张，未进行工商注册的企业按产品系列提供有代表性产品
10、的标签式样。标签样张和标签式样均应按饲料标签(GB10648）标准编制。8。8委托检验协议复印件：企业自身检测能力不足的，应提供与检验机构签订委托检验协议复印件。8.9人员资格证书复印件：主要包括中控工、维修工、检化验人员的职业资质证书。注：正式使用文书时不显示填写说明表1 企业基本情况企业名称生产地址 省 市（地) 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号通讯地址及邮编联系人传 真联系电话电子邮箱法定代表人（负责人）法定代表人（负责人）联系电话营业执照注册号注册地址(营业场所)成立时间工商登记机关企业类型组织机构代码注册资本（万元）固定资产(万元)所属法人机构名称住所营业执照注册号法定代表人工商登
11、记机关组织机构代码联系人传 真联系电话电子邮箱主要机构设置及人员组成机构名称人数人员总数其中专业技术人员表2 产品基本情况生产线数量（条)设计生产总规模（吨/小时)产品类别产品系列品种数量执行标准名称及代号表3 企业主要管理、技术人员及特有工种持证人员情况序号姓 名工作岗位职务/职称学历所学专业获证书时间、种类及编号发证机关身份证号码注：“证书”指与企业签订有合法劳动合同关系的在岗管理、技术人员、特有工种人员的职称证书、学历证书、职业资格证书.表4 主要生产设备明细表生产线类型序号设备名称规格型号数量关键技术性能指标生产厂家出厂日期使用日期注：有两条以上生产线的要分别填写.表5 主要检验仪器设备明细表序号仪器设备名称规格型号数量关键技术性能指标生产厂家出厂日期使用日期需提交的有关文件资料目录序号文件资料名称适用范围1申请情况说明全部2企业营业执照复印件未注册的新设立企业除外3组织机构代码证复印件未注册的新设立企业除外4企业名称预先核准通知书未注册的新设立企业适用5厂区平面布局图全部6生产工艺流程图、技术经济指标和工艺流程说明全部7饲料质量安全管理规范体系文本全部8法定代表人和主要负责人(或拟任)身份证明及简历全
