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1、安全施工管理监督检查记录表年月工程项目名称：序号检查内容及分值检查记录应得 分实得 分1安全管 理体系 建立及 有效性（10 分）安全管理体系 是否符合工程 规模要求2分各级管理人员 （包括兼职）是否持证上岗3分工作绩效如何5分2安全生 产责任 制及安 全生产 规章制 度（8分）安全生产责任 制建立情况4分安全生产规章 制度及实施情 况4分3安全教 育培训 情况（8分）是否建立培训 制度3分培训制度实施 情况5分序号检查内容及分值检查记录应得 分实得 分4安全操 作规程 编制及 实施情 况（10 分）安全操作规程 编制情况5分安全操作规程 实施情况5分5结构复 杂、施 工危险 性大的 分部分
2、项工程 安全施 工方案 及应急 预案（8分）是否制定专项 安全施工方案2分现场实施效果 如何5分应急预案编制 情况1分6工伤及 意外伤 害保险（8分）从业人员的工 伤保险入险情 况（含临时工）4分特种作业人员 的意外伤害保 险4分序号检查内容及分值检查记录应得 分实得 分7特种设 备检查 及特种 作业人 员持证 情况（8分）所用特种设备 是否按规定进 行安全检查4分特种作业人员 是否持证上岗4分8施工机 具、施 工现场 安全设 施警示 标志（10 分）施工机具是否 按规定进行安 全性能检查3分施工现场安全 设施是否完备4分各种危险场地 是否有安全警 示标志3分9安全生 产资金 投入情 况（5分
3、）有无安全资金 投入计划2分计划实施情况（看相关票据）3分序号检查内容及分值检查记录应得 分实得 分10日常安 全检查 工作及 资料整 理情况（8分）日常或专项安 检有无制度或 计划2分计划实施情况 及现场安全状 态4分法律法规及记 录档案是否完 备2分11职业危 害防治 措施及 个人防 护用品 发放情 况（5分）是否制定职业 危害防治措施1分个人防护用品 是否按规定及 时发放2分现场实施效果2分序号检查内容及分值检查记录应得 分实得 分12信息 反馈、 安全报 表情况（5分）安全信息反馈 渠道是否畅通3分安全报表时效 性、真实性2分13安全事 故处理 情况（3分）安全事故“三不 放过”执行情况3分14安全事 故现场 应急救 援预案（4分）是否制定现场 应急救援预案2分预案的可操作 性2分安全施工管理监督检查得分100分项目经理/现场负责人（签字）监督检查人员（签字）
