院感创建资料

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1、九. 感染性疾病管理与持续改良4.9.1 执行 ?中华人民共和国传染病防治法 ?医院感染管理方法 ?及相关法律、法规、规章 和标准。建立健全规章制度并组织实施，标准传染病处理措施。预防和控制传染病的传播 和医源性感染4.9.1.1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施【C】1. 有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 1有传染病防治与医院感染管理职能部门。2有感染性疾病科。 3有医院感染管理组织。4有传染病防治工作领导组织。2. 依据 ?中华人民共和国传染病防治法 ?、 ?医院感染管理方法 ?及相关法律、法规、规章和 标准，完善感染管理相关的制度、流程、岗

2、位职责、诊疗标准等。3. 承当本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4. 承当本单位医院感染管理工作。5. 开展相关制度、标准的培训。 说明：为控制和预防传染病的传播和医源性感染 ,我院建立了感染性疾病科门诊 , 成立了医院 感染管理组织和传染病防治工作领导组织 ,依据?中华人民共和国传染病防治法 ?.? 医院感染 管理方法 ?积极培训 , 落实相关制度。材料目录：1.人民医院感染管理组织及各级组织职责2021-2021 2.人民医院感染管理制度汇编3.人民医院传染病防治工作领导小组名单2021-2021 4.人民医院突发事件与突发公共卫生事件应急处置领导管理小组名单2021-2021 5

3、. 传染病防治法培训 2021-2021 6. 医院感染管理培训 2021-2021 【B】符合“ C,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。说明： 我院制定了传染病管理制度 . 感染性疾病科工作人员职责, 通过培训使得感染管理部门 管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度,履行岗位职责。材料目录：1. 感染性疾病科工作人员职责2. 传染病管理制度3. 传染病防治法培训见 4.9.1.1 【 C】4. 医院感染管理培训见 4.9.1.1 【 C】【A】 符合“ B,并 有职能部门间协调机制和协调流程,共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

4、说明: 我院制定传染病管理协调机制和流程 , 不断做好传染病防治与医院感染管理工作。材料目录 ：1. 传染病疫情管理领导小组组织架构图2. 人民医院传染病处理机制与流程 2021-2021 3. 感染性疾病科消毒隔离制度4. 发热门诊消毒隔离制度附：发热门诊医务人员个人防护要求5. 肠道门诊消毒隔离制度5. 霍乱应急处理预案4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定,按照传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者, 不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。4.9.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科,其建筑标准. 医疗设备和设施,人员应符合国家有关规定。【

5、C】1. 根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点,其建筑标准 . 医疗设备和设施根 本符合标准,人员完全符合标准。1感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费. 呼吸道发热和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室 . 隔离观察室 . 检验室 . 放射检查室 . 药房药柜 . 专用卫生间 . 处置室和抢救室等,配备必要的医疗 . 防护设备和设施。 2感染性疾病科的设置要相对独立，内部构造做到布局合理，分区清楚，便于患者就 诊，并符合医院感染预防与控制要求。 3有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 4有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程. 岗位职责，并执行。5感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有

6、临床微生物学. 抗菌药物应用 .传染病学 . 流行病学等专业知识，承受过内科学训练且具有丰富的临床经历。2. 对医护人员进展相关制度 .标准的培训。说明： 按要求设立感染性疾病科 , 其建筑标准 . 医疗设备和设施根本符合标准， 人员符合标准 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程 . 岗位职责，并执行。材料目录：1. 感染性疾病患者就诊流程2. 感染性疾病科工作制度3. 结防门诊医生工作职责5. 发热门诊工作制度6. 肠道门诊工作制度7. 感染性疾病的诊治标准培训 （ 见4.9.1.1. 【C】）【B】符合“ C,并感染性疾病科或传染病分诊点建筑标准 . 设备设施完全符合相关标准，有独立的检

7、验. 放射检查室 . 药房。说明: 感染性疾病科相对独立 , 有独立的检验 . 药房和专门卫生间。材料目录 :1. 感染性疾病科平面图【 A】 符合“ B, 并感染性疾病科人员配置 . 梯队构造合理,满足工作需要,科主任具备副主任医师及以上任 职资格,护士长具备主管护师及以上任职资格。4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进展岗前培训。【 C】1. 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训方案,培训内容至少包括： 1有关传染病防治的法律 .法规.部门规章 .工作制度。2感染性疾病的流行病学 .预防 .诊断.治疗.职业暴露处理和防护等内容。2. 落实培训方案,考核合格前方可上岗

8、,对不合格人员实行离岗再培训。说明:我院每年对新入院职工进展传染病防治的法律 .法规.部门规章 .工作制度的培训 ,并 且让他们学习感染性疾病诊断 .治疗 .职业暴露处理和防护等内容 ,经考核合格后正式上岗。 材料目录：1. 感染性疾病科岗前培训方案见 4.9.1.1 【 C】2. 感染性疾病科新上岗人员培训 ?传染病管理与疾病防控信息报告 . 传染病暴露后处 理?及考核【B】符合“ C,并工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病说明:通过培训后 , 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者 ,不得推诿 ,拒治病人。材料目录 :1. 肠道门诊工作制度

9、 （ 见 4.9.2.1.【 C】 ）2. 传染病管理制度 （ 见 4.9.1.1.【B】 ）3. 发热门诊工作制度 （见 4.9.2.1.【C】 ）【A】符合“ B，并根据新公布或修订的规章标准定期对工作人员进展再培训。 说明:及时根据新公布或修订的规章标准定期对工作人员进展再培训, 加强学习后的实际应用能力材料目录 :1. 新公布的 ?医疗机构消毒技术标准 ?科内培训和全员培训4.9.2.3 落实预检分诊制度,实行首诊负责制,及时报告疫情,标准接诊和治疗传染病患者,协助专业公共卫生机构及有关部门进展突发公共卫生事件和传染病疫情调查. 采样与处理以及相关控制传播措施。【C】1. 落实预检 .

10、 分诊制度。2. 执行“首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗标准，及时报告疫情，标准接诊 和治疗传染病患者。3. 有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。说明:按国家规定 , 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，标准接诊和治疗 传染病患者 , 成立传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。材料目录：1. 传染病预检分诊制度2. 传染病管理制度 （ 见4.9.1.1. 【B】）3. 首诊负责制度5. 突发公共卫生事件救治预案6. 重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组人员名单（ 见4.9.1.1. 【C】）【B】符合“ C,并1. 协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查 .

11、采样与处理的流程。2. 协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。3. 职能部门履行监管职责。 说明：我院积极协助区疾病预防控制中心对疾病疫情调查 . 采样与处理的流程 , 控制传染病传 播。材料目录：1. 传染病报告管理自查机制2. 水系霍乱弧菌采样与送检技术标准3. 个案流行病学调查表4. 霍乱爆发疫情调查要点5. 督查记录 2021-2021 【A】符合“ B,并1. 传染病报告及时,感染性疾病管理标准,无因管理问题导致传染病播散。2. 感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援,协助指导各类感染性疾病 的救治。说明:传染病报告及时 , 专人负责 , 有专家组参与区

12、域突发性公共卫生事件的救援 材料目录 :1. 传染病管理制度 （ 见 4.9.1.1.【B】 ）2. 传染病处理机制与流程 （见 4.9.1.1.【A】 ）3. 人民医院突发事件与突发公共卫生事件应急处置领导管理小组名单 （ 见 4.9.1.1 【 C】 ）4. 督查记录 （ 见 4.9.2.3.【 B】 ）4.9.3 根据标准预防的原那么,采取标准防护措施 , 为医务人员提供符合国家标准的消毒与 防护用品,并按照 ?医疗废物管理条例 ?处理废物。4.9.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品, 根据标准预防的原那么, 采取标 准防护措施。【 C】1. 有根据医务人员在工作时的危险

13、性程度采取分级防护的规定,防护措施适宜。2. 医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准,配置完整. 充足,便于医务人员获取和使用。3. 凡接触血液 .体液. 分泌物 .排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。 说明:根据标准预防的原那么 , 医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定, 勤洗手 ,按规定戴手套 材料目录 :1. 医务人员职业防护制度2. 个人防护用品使用 SOP3. 医务人员职业平安与防护措施【B】符合“ C,并1. 有职业暴露的应急预案,处置流程明确,并组织演练。2. 有职业暴露的完整登记、 处置、随访等资料， 并根据案例或阶段分析改良职业防护工作。3. 有

14、职能部门履行监管职责，定期对落实情况监视检查。 说明:根据标准预防的原那么，采取标准防护措施 , 有职业暴露的应急预案，处置流程明确， 并组织演练。有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料。材料目录 :1. 职业暴露预防用药的审批流程2. 职业暴露应急预案3. 医务人员职业暴露预防及处理 SOP4. 人民医院职业暴露演练记录5. 人民医院职业暴露监测汇总分析2021-2021 6. 督查记录（详见十九.医院感染管理与持续改良【B】台帐）【A】符合“ B,并1. 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%2. 对制度落实情况进展追踪与成效评价，有持续改良。 说明:通过培训 , 相关人员对职业防护

15、和职业暴露处置知晓率明显提高。材料目录 : 职业防护和职业暴露的培训 （ 见 4.9.1.1.【C】 ）4.9.3.2 按照 ?医疗废物管理条例 ?要求，标准处理医疗废物。【 C】1. 按照 ?医疗废物管理条例 ?要求制定医院医疗废物 包括污水处理 管理制度与处理标准。2. 各类医疗废物、污水处理符合相关标准。3. 对相关人员进展培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。说明:我院对医务人员培训后 , 医务工作者对医疗废物知识熟悉并掌握 . 污水处理人员知晓相 关规定并能严格遵照执行。材料目录 :1. 医疗废物管理领导小组人员名单及职责 2021-2021 2. 医疗废物管理小组会议记录 2021-2021 3. 人民医院医疗废物管理制度 .流程汇编3. 医疗废物管理专业培训和职业平安防护 （ 见