职工因工伤亡保险待遇审批表茂名市

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1、茂 名 市职工因工伤亡保险待遇审批表用人单位： 职系电话： 姓 名： 单 位保 险 号： 填报时间： 姓 名性别出生年月伤亡人相片身份证号码用工性质参加工作时 间工种或职务事故日期伤病性质伤病部位伤残等级死亡日期城 镇 或农村户口治疗医院科室家庭地址原 因 和 经 过发 生 事 故 地 点经办人: 年 月 日因直工系死亲亡属供情养况 姓 名与供养人关系性别出生年月身份证号码详 细 地 址单位意见负责人: 单位(盖章) 年 月 日审批机关意见根据广东省工伤保险条例以及本市有关规定，该职工 因工负伤（死亡），经市劳动能力鉴定委员会鉴定，评定残废等级为 级，护理等级为 级，享受下列保险待遇。审批机关

2、：（章） 年 月 日医 疗（康 复）待 遇 部 分项 目金 额（元）其 中实际核定数额备 注自费药核定比例核定金额住院医疗费门诊医疗费康复费用康复器具费核定费用就医路费伙食费补助伤 残 （亡）待 遇 部 分项 目实 际 补 偿 数 额上年度职工月均工资工伤职工本人工资计发比例计发金额一次性伤残补助金伤残津贴护理费丧葬补助金一次性工亡补助金抚恤金供养亲属情况工亡职工工资发放比例发放金额发证日期持 证 人 及 证 号姓 名备注注意事项：1、 职工因工负伤（含职业病）医疗终结经评定残废等级（或因工死亡）后，由伤、亡职工所在单位填写本表，向社会保险基金管理局申报。2、 有医疗费用的应送审医疗费用发票及相关凭证并附上复印件。3、 有供养直系亲属的应携带其户口簿和身份证，并附上复印件和持证人二张一寸免冠相片。4、 因交通事故死亡的，应送审道路交通事故责任认定书和赔偿调解书并附上复印件。5、 本表一式二份，伤亡职工所在单位和社会保险基金管理局各存一份。凭本表审批意见核发工伤保险待遇证或工亡保险待遇证