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1、医院质量与安全控制指标体系为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审标准中评价指标和监测指标 的掌握和达标，质控办将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇 总，设立我院质量与安全控制指标体系，作为科室自我评价与改进参考之用。将指 标分为以下九类：指标 分 类单病种（特定病种）质量指标重症医学（ICU）质量监测指标1急诊质里监测指标1合理使用抗菌药物质量监测指标医院感染控制质量监测指标1J厂医院运行基本监测指标1上一、医院运行评价指标血液透析室质量监测指标序号评价指标标准*1平均住院日12天*2病床使用率93%*3药品收入占医疗总收入比例45%*4择期手术患者术前平均住院日3天*5病
2、床周转次数19次/年*6重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%*7法定传染病报告率100%*8急危重抢救成功率85%*9入出院诊断符合率95%*10手术前后诊断符合率95%*11临床主要诊断与病理诊断符合率60%*12CT检杳阳性率60%*13MRI检杳阳性率60%*14大型X光机检查阳性率50%*15清洁手术切口甲级愈合率97%*16清洁手术切口感染率%*17麻醉死亡率%*18药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗 履行患者告知率100%*19甲级病历合格率90%*20基础护理合格率90%*21危重患者护理合格率90%*22术前、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%*23输
3、血适应症合格率100%成分输血比例85%*24医院感染现患率10%*25医院感染现患者调查实查率96%*26院内急会诊到位时间10分钟*27手术安全核查率100%*28医嘱、处方合格率95%*29医疗器械消毒灭菌合格率100%*30急诊留观时间72小时*31急救物品完好率100%*32临床化学室质评全年平均及格VISW120*33血液学室间质评全年平均及格DI2%*34免疫室间质评全年平均成绩全国平均水 平以上*35细菌室间质评全年鉴定正确率80%*36全院开放病房床位与病房护士比例1:*37普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医 师比例60%*38手术类别：四类（含）以上手术
4、比例，高级职称医师三级乙等 6%,高级职 称医师10%*39大型设备检查项目自开具报告申请单到出具检查时间48小时*40血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始 到出具结果时间30分钟急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间2小时平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日*41超声自检查开始到出具结果时间W30分钟*42术中冰冻病理自检查开始到出具结果时间W30分钟*43挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟*44住院患者抗菌药物使用率60%*45门诊患者抗菌药物处方比例20%*46抗菌药物使用强度
5、力争控制在40DDD以下*47I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%*48住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间术前30分钟 至2小时*49I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24小时*50接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率30%*51严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种50种*52完成政府指令性任务比例100%*53住院医师规范化培训率100%培训合格率90%*54职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%*55患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90%*56患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90%*57患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90%*5
6、8患者、医务人员对医院后勤服务满意度90%*59已出院患者对医疗服务满意度90%60完成医院指令性任务100%61符合进入临床路径标准的患者入组率50%62符合进入临床路径标准的患者入组后完成率70%63门诊日志登记率90%64接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生 物检验样本送检率50%65接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生 物检验样本送检率80%66年压疮（可避免的）发生率067年护理事故发生次数068常规器械消毒灭菌合格率100%69急救物品、药品、器械完好率100%70健康教育覆盖知晓率100%71护士依法执业、持证上冈率100%72每百张床年护理严
7、重差错发生次数73“三基考核合格率（合格分80分）100%74优质护理服务病房覆盖率100%75特护、一级护理合格率90%76护理工作的满意度90%77有护理管理目标，年计划目标完成率95%78护理安全不良事件上报率95%79专科护理质里达标率95%80护士培训率95%81护理技术操作合格率（合格分90分）95%82护士洗手依从性95%83护理表格书写合格率95%84医院感染暴发事件例数085法定传染病报告及时率100%86手卫生知晓率100%87医院感染发病率98%113设备完好率90%114平均住院日30天115检验科室内质控各项失控率%118报告单差错率%119检验报告时限符合率90%1
8、20仪器设备规范操作合格率100%121POCT项目比对100%122病理科常规切片优良率95%123术中快速病理诊断与常规病理诊断符合率95%124继续教育与技术培训人员90%125常规诊断报告准确率99%126病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）出具时间5个工作日127病理诊断报告5个工作日内发出率95%128病理报告书内容与格式书写合格率100%129病理报告单签字与授权文件符合率100%130细胞病理诊断报告（疑难病例和特殊病例除外）出具时间95%142CR、DR优良率90%143影像诊断与手术后符合率90%144心电、脑电、彩超、B超阳性率80%145导管室设备维修12小时内修复率
9、80%146岗位职责考核合格率100%147介入治疗专业技术人员考核合格率100%148介入诊疗病例适应症符合率100%149术后患者诊治效果随访率90%150手术事故无151导管相关性感染暴发无152介入诊疗技术相关死亡率V%153血管造影严重并发症V%154营 养 科住院患者治疗膳食就餐率60%155临床科室对营养工作满意度95%156患者对营养工作满意度95%157病案室门（急）诊病历档案的保存时间自患者取后 一次就诊之 日起不少于15年158住院病案保存期不少于30年159临床科室对病案科服务满意度度95%160病案首页主要诊断的正确率100%161患者出院后，住院病历在7个工作日之内
10、回归病案科90%注：*为医院运行基本评价指标二、医院运行基本监测指标（一）资源配置1. 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）3. 医院医用建筑面积。（二）工作负荷1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量1. 手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。3. 患者放弃治疗自动出院率。4. 住院手术例数、死亡例数。5. 住院危重抢救例数、死亡例数。6. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。7. 新生儿患者住院死亡率。（四）工作效率1. 出院患者平均住院日。2. 平均每张床位工作日。3. 床位使用率。4. 床位周转次数。（五）患者负担1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2
