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1、远程会诊知情同意书 经治科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病情： 目前诊断： 由于患者（及家属）要求，患者病情需要，拟邀请 医院 专科 专家进行远程会诊。以便于明确诊断、指导治疗。 远程会诊是专家与基层医务工作者、专家与患者间视频会诊的完整闭环。 使用远程会诊平台前，医生须首诊患者，假设遇需进一步确诊时，由患者向专家预约视频会诊。由专家向基层医生发起视频会诊，指导和建议基层医生实施有效的诊疗方案或实行双向转诊。 患者知情选择。经治医师已经告知我，鉴于我的病况复杂，需进一步确诊。将需要选择通过远程医疗效劳平台同上级医院专家进行视频会诊。我同意并授权我的医师就我的病况通过远程医疗效劳平
2、台和上级医院专家进行会诊研讨。由于医疗是特殊行业，网上会诊咨询均只限于根据医生的主观描述和上传资料，医生尽可能利用医学知识及临床经验给接诊医生一定的医疗会诊咨询建议。我并未得到通过远程医疗效劳即可百分之百确诊并获得详细治疗方案的许诺。我同意承担因使用远程医疗效劳所产生的费用及相关治疗结果。 上述情况，经治医师已讲明。患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用，医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份留院备案）。 患者（或委托人）签名： 与患者关系： 经治医师签名： 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 第
3、二篇：邀请院外专家会诊知情同意书XX县区人民医院邀请院外专家会诊知情同意书诊断： 病情： 根据患者目前病情，由于以下原因： 1、为进一步明确诊断及治疗方案（或手术）。 2、患方要求，拟邀请医院医师来院会诊（或手术）。但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能到达预想的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。另外，会诊相关费用按中华人民共和国卫生部医师外出会诊管理暂行规定执行。 上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患方对邀请上述专家会诊（或手术）的必要性表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及发症，自愿支付会诊（或手术）的相关费用，并全权负责签字
4、同意邀请会诊（或手术）。医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。 患者（受委托人）签名：与患者关系：联系方式 经治医师签名：谈话时间：年月日时 第三篇：知情同意书XX省贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书 尊敬的患者： 您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合XX省加强公共卫生体系建设第三轮行动方案上海贫困老年人全口义齿免费修复工程的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知： 1.全口义齿俗称满口假牙，一般约需要数次就诊才能完成，具体流程请参考上海贫困老年人全口义齿免费修复工程效劳流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条
5、件，使用方法和适应能力有关。 2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿12天，以便于定位。 3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。 4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。 5.全口义齿修复及初戴后3次内，
6、不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。 市工程办 我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。 患者（受委托人）签字 年月日 第四篇：知情同意书知情同意书 【工程简介】 “重性精神疾病管理治疗工程系XX省公共卫生专项资金工程之一。要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关心性救治，降低精神疾病
7、患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；完善医院、社区一体的精神卫生效劳体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健效劳，构建和谐社会。 本工程由XX市精神卫生具体承担。 【实施过程】 本工程实施时间为一年 管理治疗的条件。1户口居住地在示范区内；城市患者的家庭人均收入在当地贫困线以下，或者农村患者的经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平；2诊断符合有关重性精神疾病的标准；3按照重性精神疾病治疗工程管理方法（施行），对肇事肇祸危险性评估在3级及以上的重性精神疾病患者。 患者或其监护人提交XX市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表（需住院患者提交；XX市重性精神疾病患者住院治疗补助
8、审批表），包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明等。 经严格审核后，按照治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助。 【获益与风险】 在工程实施期间，患者可以免费复诊（含挂号费、诊疗费），得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导；可以得到免费提供的药品及免费的化验检查（血常规、肝功、心电图，每季度一次）及体格检查；必要的医疗应急处置。 本工程所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对平安、有效。服药期间，患者假设出现不良反响，要及时告诉医生，进行相应处理。 【参与原那么】 以
9、自愿为参加本工程，接受救治。患者可在任何时候退出本工程，不会受到歧视。患者的身份、隐私将得到法律保护。 患者在参加工程期间，假设出现意外伤害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反响等，医方将不承担有关责任和费用。 以上内容，我均已清楚，自愿参加本工程。 患者（监护人）签字：-日期：-年-月-日主管医师签字：-日期：-年-月-日 第五篇：知情同意书卷首语： 感谢您的参与。 您的参与将会是我们更加努力的动力。 您的参与将会推动临终关心的开展。 您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖。 您的参与将会帮助更多跟您一样需要关注的癌症患者家属。 感谢您为我们的科学研究作出奉献。我们谨代表所有为癌症
10、作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意。感谢您。 工程名称：XX市晚期癌症患者家属心理状态的调查 指导老师：邹智杰 组员：胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维 知情同意书知情告知页 亲爱的患者家属： 尊敬的先生/女士： 您好。我们是中南医院宁养院的义工兼武汉大学hope护理学院的202223级的学生，我们将邀请您参加XX市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究工程，该工程旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关心协会等临终关心协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究
11、，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定。 众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，对晚期病人实行临终关心是很重要的，由于我国经济和科技等的原因，临终关心模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的。 科学的研究是需要真实的数据和资料作为根底的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施。所以，为了能够做好这次科研，我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心，您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝
12、不会外泄。 基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处，但您的参与会缩短这个时间段。当然，是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究。这都不会影响您和宁养院的关系，都不会影响对患者的医疗或有其他利益方面的损失。我们将尊重您的决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向我们询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。 感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，我们将会为您安排一切有关研究的事务。 请您保存这份资料。 知情同意书同意签字页 研究工程名称：XX市晚期癌症患者家属心理状态的调查 同意声明： 1、我已经认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽的说明并解答了我的有关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究。 被调查者签名：日期：被调查者联系 ： 2、我或我的研究人员已向该调查者充分解释和说明了本项研究的目的，操作过程以及被调查者可能存在的风险和潜在利益，满意答复了被调查者所有有关问题，并给其一份签署过的知情同意书副本。 研究人员签名：日期： 本文件只有获得人类受试者研究评定委员会办公室的以下批文后才能生效：本文于年月日通过 生效日期年月日 人类受试者研究评定委员会协议书编号： 签名： 第1页 共1页
