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1、成人体外膜肺氧合辅助心肺复苏（ECPR ）实践路径（全文）20世纪70年代体外膜肺氧合（ECMO ）幵始应用于心肺复苏，该技 术称之为“体外膜肺氧合辅助心肺复苏” （ECPR），该技术使部分未实现 ROSC病例获得了成功。随着 ECPR的不断完善和进步，使 ECMO的快 速实施成为可能，为临床应用提供了方便。近年来，应用ECPR的患者逐年增多，资料显示成人ECPR总存活率达29 %，且有良好的神经预后。结 合国内外相关文献，制定了成人ECPR实践路径。背景尽管常规心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitationCCPR）的指南不断更新，CCPR成功
2、率仍不理想，院外心脏骤停（out of hospitalcardiac arrest OHCA）患者的生存率仅为 2% 11 % 1 2，院内心脏骤停（in of hospital cardiac arrest IHCA）的平均生存率也仅为23.7 % 3。导致患者死亡的主要原因是难以恢复自主循环（ ROSC） 和多脏器功能衰竭4 5，神经功能受损是影响患者预后的关键因素，CCPR时间越长，患者神经功能损伤越严重。因此，需要在常规心肺复苏 基础上有所突破，提咼患者生存率。20世纪70年代体外膜肺氧合(extracorporeal membraneoxyge nati on ECMO)幵始应用于
3、心肺复苏，该技术称之为“体外膜肺氧合辅助心肺复苏” (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)，该技术使部分未实现 ROSC病例获得了成功。随着 ECPR的不 断完善和进步，使ECMO的快速实施成为可能，为临床应用提供了方便。 近年来，应用ECPR的患者逐年增多，资料显示成人ECPR总存活率达29 %，且有良好的神经预后6 7 o结合国内外相关文献，制定了成人ECPR实践路径。目的为了 ECPR技术的推广和实施，提高心脏骤停患者抢救成功率，有必要建立规范、简 洁、容易掌握的实践路径。一、体外心肺复苏及其对危重症患者的临床意义ECPR是
4、指在潜在的可逆病因能够祛除的前提下，对反复心脏骤停而 不能维持自主心律或使用 CCPR恢复ROSC后难以维持自主循环的患者快 速实施静动脉体外膜肺氧合 (ve noarterial extracorporeal membra ne oxygenation,VA ECMO)，提供暂时的循环及氧合支持的技术 8。虽然ECPR尚处于探索阶段，但目前研究表明：对于年轻的、被目击心脏骤停的、初始为电机械分离的患者ECPR治疗效果较好，患者出院率及神经功能恢复明显好于 CCPR患者4 o 2015年美国心脏协会(AHA )推荐对于病因可逆的心脏骤停患者，推荐医疗机构对其实施快速ECPR支持(Class n
5、 b) 9 10，ECPR增加心脏骤停患者冠脉氧合的血流，从 而增加ROSC的机会，同时对脑、肝、肾等重要器官提供充分的灌注，防 止不可逆终末器官损伤和缺氧性脑损伤从而增加长期生存率11。实践路径1 : ECPR是运用体外膜肺氧合对顽固的常规心肺复苏不能 恢复自主循环、病因可逆的患者提供暂时的循环及氧合支持的技术，如果 患者或家属同意及医院条件许可， 可考虑及时使用ECPR对患者进行救治。二、实施ECPR的软件配置2.1实施ECPR的人员配置2.1.1 组建ECPR团队因ECPR涉及面广，技术要求高，操作相对复杂，需多个学科、多个 医疗团队紧密配合，建议熟练掌握VA ECMO辅助技术后再幵展。
6、2.1.2 ECPR团队人员组成及分工(1) 急诊医师或重症医师：2名，负责明确患者 ECPR适应证、禁忌 证、完成高质量CCPR，ECMO运转中管理，家属沟通，知情同意书签署；(2) 置管医师：2名，分别负责ECPR动静脉置管，尽可能缩短置管时 间；(3) 体外循环师：12名，负责ECMO管路预充，要求置管完成前管 路预充完毕；(4) 超声医师：1名，负责快速超声评估，超声引导辅助穿刺置管，穿刺导管进入深度的定位及畸形血管的确认；(5) 护士： 12名，配合医师工作，负责准备 ECPR相关器械及物品、 患者的常规护理、监护、床旁凝血功能监测，建议有 checklist表格，用 于护士核对。E
7、CPR团队每位成员应具备上述一项或多项技能，置管医师、超声医师可由经过专项培训有此项技能的急诊科医师承担，体外循环师也可由专 业培训的急诊科护士承当。采取 24 h值班制度。对于年龄小于 75周岁、 导致心脏骤停的病因可逆、家属同意的患者，CCPR幵始或ROSC难以维 持即通知ECPR团队，争取团队人员20 min内到达急诊抢救室，为成功 抢救赢得宝贵时间。因ECMO仅为短期支持手段，ECMO循环建立后需积极治疗原发病。 ECPR幵展尚需心血管内科、心脏外科、超声科、医学影像科、输血科等 多学科协作。如在急诊科实施 ECPR，应以急诊科为主体，多科室紧密协 作才能顺利完成救治。实践路径2 :
8、ECPR需要以急诊科或重症科为主导，多学科共同协作 完成对急危重症患者的救治。2.1.3 ECPR团队人员的培训不断提高所有团队成员的专业技能是团队建设的最重要的目标12，INOVA Cardiogenic Shock Team对团队建设提出的建议为 13:团队对患者的救治必须制定详细的标准化路径，路径中的每一步都是建立在科 学证据基础之上的。建议团队培训内容：(1) 医师培训：熟悉ECMO原理及管理，熟知ECPR适应证及禁忌证, 熟练掌握CPR技术；熟悉股动静脉解剖，能熟练完成超声引导下穿刺置管 及切幵置管；熟悉心脏、血管超声检查，熟悉重症超声及超声引导下操作；（2）护士培训：重症监护、物品
9、准备、管路连接及预充、上机与撤机 流程及与医生配合、ECMO运行期间机器维护和病情观察，床旁凝血功能 监测等；（3）病例讨论制度：治疗过程中和治疗后，需要多学科的病例讨论；（4）模拟演练制度：每个月进行一次模拟演练训练。实践路径3 :每个ECPR团队在幵展工作之前，必须制定周密的培训 计划，经过严格的培训并经常演练，不断提高团队成员的专业技能及沟通 技巧等，从而提高对患者的救治水平。2.2实施ECPR的设备配置建议ECPR在急诊抢救室或 EICU内实施，主要设备配置包括：离心泵（用于离心泵头驱动）、手摇泵（离心泵不能正常工作时应急使用）、变 温水箱（用于患者温度控制）、氧饱和度监测仪（用于监测
10、 ECMO管路 动静脉端血氧饱和度及红细胞压积）、空氧混合器（用于调节ECMO供气端的流量与氧体积分数）、氧气瓶（转运患者时应急气源）、床旁超声（心脏探头、血管探头、腹部探头）、手术包（准备切幵置管及撤管的常规器械）、血凝仪（出凝血功能监测）、头灯（特殊情况下操作辅助照明 设备）等。三、ECPR的实践3.1 ECMO快速建立的时机关于ECMO快速建立的时机，目前仍存在争议。Joshua等14发现20 min内恢复自主循环的患者改良 Rankin评分（modified Rankin scale mRS） 03分者可达到90 %。2017年8月一项法国的研究15结果显示：院前ECPR团队给经过20
11、 min复苏仍不能恢复 ROSC的患者行ECPR治疗较30 min高级生命 支持仍未恢复ROSC行ECPR组，患者平均低流量时间明显缩短、肾上腺素使用剂量明显减少，患者生存率明显升高（29 % vs 8 %）。2017年8月一项北美的大规模多中心临床队列研究16发现：经CCPR 921 min 后行ECPR的患者出院后神经功能恢复最好。结合以上 研究及我国国情，推荐经过 20 min高质量心肺复苏仍不能恢复 ROSC的患者行ECPR3.2患者的选择(适应证，禁忌证)关于ECPR患者的选择，IHCA和OHCA的患者应制定不同的入选标 准，对心脏骤停患者行 ECPR应考虑以下因素：年龄、意识状态、
12、有无目 击者、是否在进行 CPR、既往病史、动脉血pH值、血乳酸浓度、一过性 的R0SC17 18、CCPR过程中外周血压及外周血氧饱和度、瞳孔(大 小、形态、对光反应情况)、超声评估(心脏、升主动脉、肺动脉、预置 插管血管)等。3.2.1 适应证(1) IHCA发生于诊疗过程中，患者诊断已明确，猝死为病程发展自 然结果，如急性心肌梗死、大面积肺栓塞、顽固性室性心律失常、心脏外伤、致死性哮喘、暴发性心肌炎、充血性心力衰竭、药物中毒等，此类患 者病因可逆，无 ECMO禁忌证，应考虑尽早幵始 ECPR;(2) IHCA发生于诊疗过程中，但所获得临床资料尚不能明确诊断， 针对此类患者，如患者小于 7
13、5岁，无严重基础疾病，无 ECMO禁忌证， ECPR可作为CCPR无效的备选手段；(3) OHCA患者应充分评估神经系统功能是否存在可逆性，ECPR 应慎重考虑，如患者为目击状态下发生心脏骤停，且有持续规范的心肺复苏，实施ECPR可能获得良好的神经功能预后； 如OHCA患者心脏骤停时 间无法精确判定，或无持续规范的心肺复苏，因无法预测患者神经功能恢 复情况，应慎重实施 ECPR 19。建立时间越短，患者存活率越高，神经 功能恢复越好。实践路径4:经过20 min持续高质量心肺复苏仍不能恢复自主循环 的患者或恢复自主循环后难以维持的患者，医疗机构可考虑实施ECPRo3.2.2禁忌证可参考VA -
14、 ECMO禁忌证，大部分禁忌均为相对禁忌。常见禁忌证包括：(1 )年龄大于75岁；(2) 不可逆性脑损伤(脑供血完全中断超过5 min后产生不可逆神 经损伤，神经功能预后差20 o生前预嘱捐献自身器官者除外)；(3) 不可控制的严重出血(目前尚存在争议，应根据本单位综合救 治能力进行决策)；(4 )严重主动脉瓣关闭不全(5) 左心室血栓；(6) 主动脉夹层(目前仅有 3例Stanford A 型主动脉夹层患者行ECPR抢救的报道，其中1例存活，2例死亡，目前主动脉夹层患者是否 可行ECPR仍存在争议，可能出现假腔灌注是主要原因21 22);(7) 家属明确拒绝心肺复苏意愿；(8) 慢性/恶性疾
15、病终末期；(9) 严重酸中毒(pH V 6.8 )。3.3实施ECPR的技术要点3.3.1管路预充管路预充可以远离床边进行，预充好后移动到床边。预充液的选择:（1） 常规使用生理盐水进行预充（建议选用1 000 mL，缩短预充时 间）；（2）条件允许的情况下推荐使用不含外源性乳酸的晶体液进行预充；（3）如果预充液中需要加入白蛋白或者血制品，需要晶体预充后再 加入。3.3.2 物品准备耗材：ECMO套包（建议选择连接好的管路）、插管、穿刺套包、专用器械包（包含穿刺不成功时切幵血管时所使用的器械）、单腔深静脉包（不确定是否需应用 ECPR时预先动静脉置管，或用于小体质量患者动脉 插管远端分流的建立）、灭菌手套、手术衣、管道钳 4把、血氧饱和度监 测探头2个、双公头管（用于连接动脉管侧路与远端灌注管）、6F鞘管（远端灌注管）、剪刀、无菌超声探头保护套、耦合剂等。药品：肝素、利多卡因、预充液（大多数情况下晶体液都可以使用）、 常用抢救药品。3.4置管成人最常用的插管方式是股静脉为引血端，股动脉为回血端。CCPR幵始后即进行双侧股动静脉穿刺，留置中心静脉导管及动脉测压管路，如 需进行ECPR只需更换导
