执业医师技能考试贺银成病例分析总结笔记

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1、加强版 贺银成病例分析呼吸系统老年人+长期咳痰喘+桶状胸+秒率40%COPD鉴别：1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌检查： 1 胸片 2 肝肾功能 电解质血气分析 3 痰涂片培养+药敏 4 病情缓解后肺功能检查 治疗： 1 休息、持续低流量吸氧 纠正水电解质 利尿剂改善有心衰竭2 抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素3支气管舒张剂：抗胆碱药或B2受体激动剂4可短期经脉糖皮质激素反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音 +过敏哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解支气管哮喘鉴别：1COPD 2心力衰竭3过敏性肺炎检查： 1 血气分析 2 痰涂片培养+药敏 3 肝肾功能电解质4 病情改

2、善后复查肺功能和过敏皮试治疗： 1 一般治疗：休息 吸氧 2 支气管舒张剂 口服/吸入糖皮质激素3 抗感染治疗 （合并感染）：喹诺酮头孢 药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡健康教育 5严重时必要时写机械通气中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟肺癌鉴别：1肺结核2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张3肺部良性肿瘤检查：1痰细胞学检查2胸部CT 3支气管扩张剂治疗： 1手术治疗：肺叶切除、全肺切除2放疗化疗 （小细胞肺癌）3免疫治疗 中医中药治疗青年+长期低热盗汗+咯血肺结核鉴别：1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验治疗：1

3、隔离休息加强营养对症治疗2肺结核治疗一早期适量联合规律全程胸腔积液老年+侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音恶性胸腔积液鉴别：1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液 检查：1胸片X线片胸部CT 2肝肾功能电解质 3胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、 细胞学检查 4必要时腹腔镜检查治疗： 1休息、对症治疗 营养支持 2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液结核性胸腔积液年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音副诊断低钾血症V3.5mmol/L（3.54.5） 高血压 （病史+140/90mmHg） 休克（病史+ V90/60 mmHg） 贫

4、血（病史+HbV 120/110g/L） 肾功能衰竭（血肌酐SCr186 umol） 133177腹膜炎（腹肌紧张、压痛、反跳痛）呼吸衰竭病程短+PaO2v60mmHg重症肺炎诱发的I型呼衰长期肺病+缺氧+PaO2v60mmHg和PaCO250mmHgCOPD所致的II型呼衰胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失张力性气胸 胸部外伤史+气管偏移+叩诊鼓音+胸片肋膈角消失，弧形阴影血胸 胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性肋骨骨折循环系统头晕心悸+血压14O/90mmH高血压（注意写明分级和危险度）危险因素喝病史1级2级3级无其他危险

5、因素低危中危高危12 个因素 （吸烟等）中危中危极高危3 个以上因素或糖尿病靶器官损伤高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危鉴别:1肾性高血压 2原发性醛固酮增高症 3冠心病 4 心脏瓣膜病 5 肺部疾病 检查：1 心电图 2 心脏超声心动图 3 胸片 CT （鉴别肾性高血压） 4 眼底检查 5 血浆肾素活性、血管醛固酮 治疗：1 一般治疗：休息 戒烟 限盐饮食2加压药物：ACEI、利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持3控制心衰：强心、利尿、扩血管心律失常第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短促房颤治疗： 1抗凝 2非同步电复律药物复律：普罗帕酮、胺碘酮3 预防：洋地黄类 B 受体阻滞

6、剂突发突止室上速治疗： 1 急性发作期：刺激迷走神经、维拉帕米、洋地黄、电复律2预防发作：洋地黄、B受体阻滞剂导管消融心律规则+心率 40 次/分三度房室传导阻滞治疗： 1心率过慢者阿托品2异丙肾上腺素3 明显缓慢者人工心脏起搏器 上面通用检查：1 复查心电图 2心肌酶3血生化、甲状腺功能 4超声心动图 5血常规、血气分析、电解质冠心病阵发性胸骨后痛冠心病打个帽子 （冠心病开头）心力衰竭 NYHA 分级I级日常生活不受限II级轻度活动受限III级活动明显受限W级休息时出现症状疼痛30 分钟，硝酸甘油可缓解， ST 疼痛30 分钟，硝酸甘油不缓解， ST 鉴别： 1 心绞痛心肌梗死 2 急性心包

7、炎急性心肌梗死 Killip 分级 无明显心力衰竭、无肺部啰音 左心衰竭、肺部啰音V 50%肺野 急性肺水肿部啰音50%肺野 有心肺性休克表现段水平下移心绞痛 段弓背向上心梗3 夹层动脉瘤检查： 1动态观察心电图 2心肌酶 3血气分析、凝血功能，以便溶酸抗凝4肝肾功能血脂电解质5超声心动图6X线恢复期冠脉造影治疗： 1一般治疗：休息、吸氧、检测、护理 2解除疼痛 （吗啡）抗凝 （阿司匹林）3 再灌注治疗：溶栓、介入治疗 4 对症治疗：消除心律失常、控制休克 纠正心衰5心肌梗死的二级预防：ACEI改善心脏重塑、B受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧、他汀类调节血脂心衰心排量减低+肺循环淤血慢性左心衰

8、（心源性哮喘，呼吸困难） 心排量减低+体循环淤血慢性右心衰 （颈静脉怒张，肝大，腹水，双下肢水肿） 急性肺水肿急性左心衰（咳粉红色泡沫痰） 鉴别：1支气管哮喘 2 肺栓塞 3 继发性高血压检查：1心肌酶2检测心电图3肝肾功能、血脂电解质4病情恢复后 眼底、X线胸片 治疗： 1 一般治疗：休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂2 强心 （洋地黄）利尿剂 （速尿静注）扩血管 （硝普钠） 3 氨茶碱静注缓解支气管痉挛 注：心梗 （KILLIP 分级）和心衰 （NYHA 分级）分级要牢记！心脏瓣膜病 隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤，心尖区第一音亢进和开瓣音二狭 全收缩期吹风样高调一贯型杂音，第一心音减低二闭

9、递增减低型喷射性收缩期杂音，沿颈动脉传导，伴收缩期震颤主狭 递减型叹息样舒张期杂音主闭鉴别： 1高血压心脏病 2冠心病 3肥厚梗阻型心肌病检查： 1心电图 2超声心动图 3彩色多普勒治疗： 1 一般治疗：坐位、限盐、吸氧避免强烈活动2ACEI药物利尿剂3严重病例 行瓣膜置换术休克，结核性心包炎 血压降低，脉搏增快，四肢发凉休克（只要血压低于90/60，均要加上休克诊断） 低热盗汗+心前区症状 结核性心包炎 消化系统疾病适应症 单纯性左心衰、收缩性心衰 急性心肌梗死患者的心功能 反酸烧心+胸骨后痛 胃食管返流检查：1胃镜2食管ph检测+食管压力测定3便常规+潜血试验 鉴别： 1 咽喉部肿瘤 2

10、食管肿瘤 3 消化道溃疡治疗：1 一般治疗：控制饮食，生活指导2抑酸药物：质子泵抑制剂H2受体阻滞剂3 促动力剂 严重时手术或胃镜治疗 4高血压治疗：合理选择降压药。避免硝酸脂类钙通道 拮抗剂。胃炎不洁饮食/NSAID+上腹不适或隐痛+黑便急性胃炎上腹不适+嗳气恶心 慢性胃炎 注：无论急性还是慢性均是无周期的疼痛。消化性溃疡周期性饱餐痛 胃溃疡 周期性饥饿痛，夜间痛十二指肠溃疡 鉴别： 1慢性胃炎 2慢性胆囊炎 3胃癌 4功能性消化不良检查： 1 胃镜或钡餐造影检查 2B 超检查治疗：1 一般治疗2抑酸药物：质子泵抑制剂H2受体阻滞剂3胃镜检查幽门螺杆菌，应根除（PPI+胶体铋剂加两种抗生素三

11、联防治疗）溃疡性结肠炎 左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示黏膜颗粒状溃疡性结肠炎 鉴别： 1 克罗恩病 2 慢性细菌性痢疾 3 大肠癌检查：1结肠镜及活检2血沉、C-反应蛋白（CRP）3肝肾功能、电解质治疗：1 一般治疗：休息，流质饮食，纠正水电解质平衡。2 氨基水杨酸制剂：；柳氮磺吡啶 细胞菌素3 不能控制者应糖皮质激素或免疫抑制剂肛门直肠良性病变 内痔无痛+鲜血便 外痣无痛+鲜血便+痔核鉴别：1 直肠癌 2 肛门直肠良性肿瘤 3直肠粘膜脱垂 检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜 2肿瘤标志物治疗：1 一般治疗：增加纤维饮食 2 止血治疗：鱼肝油酸钠注射 3 手术治疗：痔单纯切除 术 肛裂便时便后两次

12、疼痛+肛裂口，或者肛裂三联征（肛裂前哨痔肛乳头肥大） 鉴别：1炎症性肠病 2 直肠肛管疾病 3直肠癌 检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜 2肿瘤标志物治疗：1 非手术治疗：增加纤维饮食，排便后温水坐浴止血2 手术治疗：肛裂切除术，肛门括约肌切除术 肛周脓肿肛周疼痛+局部刺激征+发热鉴别：1 坐骨肛管间隙脓肿 2炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎，结核） 检查：诊断性穿刺血常规 WBC 增高 核左移 治疗：非手术治疗：抗感染治疗温水坐浴 手术治疗： 波动明显行切开引流 肝病史+门脉高压（脾大，腹水，蜘蛛痣）+B超肝脏缩小肝硬化鉴别：1 结核性腹膜炎 2 化脓性腹膜炎 3 肿瘤性腹膜炎 检查：1腹部超

13、声 2血尿常规、肝肾功能、电解质3 心肺功能 4 腹水细菌培养 治疗：一般治疗：富含纤维素饮食及优质蛋白腹水治疗：1 限制钠、限水利尿剂 2 输注白蛋白提高胶体渗透压、减少腹水、必要时放腹水 3 保肝治疗及对症治疗胆石病，胆道感染 右上腹痛+墨菲征+有无黄疸胆石症Charcot 三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）急性胆管炎Reynolds 五联征（三联征+血压下降+神经精神症状）急性化脓性梗阻性胆管炎 AOSC 鉴别：1急性胰腺炎 2 消化道穿孔 3 输尿管结石检查：1 腹部立位平片 2 血、尿淀粉酶测定 3 肝功能 必要时胰腺超声及 CT 治疗：非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎对症治疗

14、手术治疗： 胆囊切除术 切开引 流术 饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶升高急性胰腺炎（重型，轻型） 鉴别：1消化性溃疡 2 胆囊炎胆石病 3 急性肠梗阻 4急性心肌梗死检查：1血/尿淀粉酶+CRP 2 B超或CT 3血脂，肝肾功能，电解质治疗： 1 检测生命体征，水电解质平衡 2 减少胰液分泌：禁食，生长抑素，胃肠减压3 中医治疗 对症治疗抗炎 （喹诺酮类） 内科治疗无效手术 急腹症转移性右下腹痛+麦氏点压痛急性阑尾炎鉴别： 1 消化道溃疡穿孔 2 急性胃肠炎 3 急性肠梗阻检查： 1 尿、便常规 2 B 超 X 线平片 治疗：1 应用抗感染药物 2 手术治疗：行阑尾切除术 消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体消化道穿孔 鉴别：1 胆囊炎胆石症 2 急性胰腺炎 3 急性肠梗阻 4 尿路结石 检查：1立位腹平片2 B超3血尿常规淀粉酶4必要时腹部穿刺 治疗：非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎对症治疗 手术治疗： 穿孔修补 胃大部切除 痛，吐，胀，闭肠梗阻鉴别： 1急性胃肠炎 2 消化道穿