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1、医院感染管理委员会工作制度一、医院感染委员会依据中华人民共和国传染病防治法及中华人民共和国传染病防治法实施办法、卫生部医院感染规范(试行)、消毒技术规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法和省、市各级卫生主管部门对医院感染工作的要求标准，认真做好控制医院感染作。二、根据上级有关规定，组织制定各项管理制度，并监督实施，检查制度落实情况，提出奖惩意见。三、组织制定年内工作计划，并做好总结。四、定期召开医院感染管理委员会工作会议，分析现状，考评效果，研究和决策医院感染有关事宜，遇重大感染问题时应随时召开会议。五、重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。六、对医院新建、改建、扩建工程根据
2、综合医院建筑标准有关卫生学标准提出前瞻性的预防医院感染要求。七、对医院感染监测资料、实施步骤以及上级卫生行政部门的医院感染有关文件进行讨论和决定，并下达到各有关科室和部门。八、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。医院感染管理科工作制度一、医院感染管理科在医院感染管理委员会直接领导下开展各项工作。根据有关的法规、标准要求，制定医院感染管理各项制度，有计划有目标的对医院感染病例、消毒灭菌效果、环境卫生学、消毒药械使用情况等进行监督、监测，并提出考评意见。二、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按规定上报。三、对发生医院感染流行、爆发病例进行流行病学调查分析，提出
3、控制措施，并及时向医院感染管理委员会汇报。四、参与药事管理委员会关于抗生素合理使用的监督管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 五、督促和要求检验科定期收集总结医院各临床标本细菌培养及药敏实验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素时参考。六、配合医科、护理部做好医院感染管理质控工作，协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。七、开展医院感染的宣传教育及培训，每年组织对医护人员进23次医院感染、消毒隔离、传染病知识、医务人员自身防护以及相关法律法规的培训。八、定期开展医院感染管理委员会会议，反馈感染监控中发现的问题，提出和完善整改措施。临床科室医院感染管理小
4、组工作制度临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：一、根据本科室感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对本科室可疑或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏实验及必要的检查，以明确诊断，采取有效防治措施。三、对医院感染散发病例由经治医生及时填写医院感染登记表，并在24小时之内报感染管理科。四、发现有医院感染流行趋势或爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施，
5、并做好记录。五、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织实施，对法定传染病要根据中华人民共和国传染病防治法要求报告。六、制定本科室抗菌药物合理作用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要浪费。七、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，不断提高管理水平。加强医德医风教育，严格监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。八、做好对卫生员、配膳员、病人及家属的卫生宣教及管理。九、监测护士负责对本科室使用中的消毒剂浓度进行监测（含氯消毒剂、戊二醛每周监测），每半年进行紫外线强度监测，建立各种监测登记本并做好记录。医院
6、感染知识培训制度一、在医院感染管理委员会领导下，组织全院各级人员进行医院感染的控制教育。二、定期举办医院感染控制学习班，加强有关医院感染基础知识学习。三、庭院继续教育主管部门必咖各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识包括：各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院的医院感染管理要点及相关管理知识；医务人员应熟练掌握无菌操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医
7、院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。四、必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理人员与医务人员每年不少于6学时。六、各科室指定一名护士长或护师以上职称的护士，一名总住院医师担任本科感染监护员，由感染办公室专职人员对他们定期进行业务指导及院感知识培训，每年1-2次。医院感染病例检测制度一、院感病例应严格按照卫生部医院感染诊断标准（试行）各科室发现医院感染病例时需在24小时之内报感染管理科。二、感染管
8、理科每月查阅发现的漏报病例通知相关科室医生，经治医生应在规定时间内及时进到病案室进行核对修正。修正内容包括补送“感染病例报告卡”及填写病历首页等。三、医院感染管理科对重点科室及高危人群采取有针对性的目标性医院感染病例监测。各科室临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，-嘉即向科主任报告并在12小时内向感染管理科汇报；感染管理科应在12时内上报医务科、护理部及分管院领导，同时积极调查发病原因，寻找感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 四、感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向陡忙、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
9、五、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。医院感染病例报告与控制制度一、医院感染流行、散发的报告与控制制度 (一)当出现感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时填报医院感染科。 (二)科室监控小组负责人应在医院感染科的指导下及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 (三)确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法及其有关规定报告和控制SARS病人引起的医院感染按照卫生部医院预防与控制传染性非典型肺炎(SA_RS)感染的技术指南要求进行。二
10、、医院感染流行、暴发的报告与控制制度 (一)出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于12小时内报告主管院长和医务科并报相关部门。 (二)经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。(三)确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。三、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： (一)临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 (二)医院感染科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 2、查找感染源：对感染
11、病人及周围人群进行详细流行病学调查。 3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因。推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结合实验检查结果和采取控制措施的效果做出判断。 6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。医院消毒灭菌效果监测制度一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进
12、行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其细菌含量必须（100cfu/ml），不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。生物监测应每月进行；对采用的新包装、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合
13、格后才能采用。三、紫外线消毒：应进行日常检测紫外线灯管照射强度监测个生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度100wcm2,灯管不低于70WCM2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到90.00%。四、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。五、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等），活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。
14、六、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品:应符合医院消毒卫生标准中规定。环境卫生学监测制度参照消毒技术规范、医院感染管理规范（试行），加强医院环境消毒灭菌监测质量。一、定期对相关的监督、监测项目（见附件）进行常规监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房(ICU)、产房、母婴室、新生儿、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。二、当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关是，应及时进行监测。对出现的失控，及时以电话或书面的形式通知使用科室，采取必要的措施，并跟踪监测。三、每月底消毒灭菌环境监测报告以
15、书面形式反馈于各科室。四、必要时下科室现场督促、指导、完整监控措施。洗手制度 一、手卫生设施1.洗手与卫生手消毒设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。2.手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。3.应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。4.应配备干手物品或者设施，避免二次污染。5.应配备合格的速干手消毒剂。6.手卫生生设施的设置应方便医务人员使用。7 卫生手消毒剂应符合下列要求：应符合国家有关规定。宜使用一次性包装。医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。二、外科手消毒设施1.应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。2.洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。3.应配备清洁剂，并符合13的要求。4.应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷手应柔软
