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1、健康风险评估表 日期： 年 月 日健康风险评估调查表调查日期：年月调查员：_请在正确的答案后面，打。1. 性别：男 女2. 出生日期：年月日3. 职业： 农林牧渔水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务人员 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 办事人员和有关人员 专业技术人员 军人 其他劳动者 在校学生 未就业 家务 离退休人员4. 文化程度未接受正规学校教育 小学未毕业 小学毕业 初中毕业 高中/中专/技校 大专毕业 本科毕业 研究生及以上5. 婚姻状况未婚 已婚 同居 丧偶 离婚 分居 其他6. 身高： 厘米7. 体重： 公斤8. 您是否听说过“全民健康生活方式行
2、动”/健康一二一行动： 是 否 9. 您是否听说过全民健康生活方式日？是 否，请跳至题11.10. 您能说出具体是哪一天吗？月日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容： A.平衡饮食是否B.适量运动是否C.不吸烟是否D.不酗酒是否E. 保持心理平衡是否F. 保持充足的睡眠是否G. 讲究个人卫生是否12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关： A.心脏病是否B.中风 是否C.糖尿病是否D.肿瘤是否E.高血压是否F.高血脂是否G.超重、肥胖是否13. 您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一 是否B.口味比较咸 是否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等是否D.蔬菜、水果摄入不够 是否E.
3、锻炼不够是否F.吸烟是否G.经常酗酒是否14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选） 无变化 食物种类多样化 多吃蔬菜、水果 注重粗细搭配 多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉） 常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 其他，请列出 15. 您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？ 每天都吃 有时吃 很少吃 不吃16. 您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？每天都吃 有时吃 很少吃 不吃17. 您知道推荐的成人身体活动水平吗？A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。是否B.每周至少150分钟中等强度有氧运动是否18. 与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？增加 减少 无变
4、化19. 您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。每周天；平均为每天小时分钟20. 您每周平均有几天步行超过10分钟？每周天；平均为每天小时分钟21. 您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？ 2克 6克 9克 不知道22. 您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？A.高血压是否B.心脏病是否C.中风是否23. 您是否自觉控制食盐的摄入？是 否24. 与一年前相比，您的口味是否有变化？变咸 变淡 无变化25. 您是否通过以下措施控制食盐的摄入？A.使用限盐勺等量具，控制用量。是否B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油
5、。是否C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。是否D.烹调食物时，少放味精。是否E.菜9成熟时或出锅前再放盐。是否F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。是否G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。是否H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。是否26. 您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？ 10克 25-30克 40克 不知道27. 您有没有自觉控制油的摄入？ 是 否28. 与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？变多 变少 无变化29. 您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？A.使用控油壶，控制用量。是否B.尽可能不用或少用烹调油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D.少
6、吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。是否E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。是否F.不喝炒菜的菜汤。是否30. 您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？知道， （回答18.5-23.9为正确） 不知道31. 您知道健康腰围是多少?知道，男性， 厘米（回答85厘米为正确）；女性， 厘米（回答80厘米为正确） 不知道32. 您有没有自觉控制体重？ 是 否33. 与一年前相比，您的体重是否有变化？变轻 变重 无变化34. 您是否通过以下措施控制体重？A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。是否B.限制总能量和脂肪摄入量。是否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。是否D.有意识地多锻炼。是否E.限
7、制饮酒。是否F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。是否G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。是否35. 吸烟会增加患哪些疾病的风险？ A.各种癌症（尤其是肺癌）是否B.心脏病是否C.呼吸系统疾病是否D.中风是否36. 您现在吸烟吗？A.是的，每天吸是否B.是的，但不是每天吸是否C.不吸是否37. 通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？几乎没有 1天 2天及以上38. 酗酒有什么害处？A.酒精中毒是否B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等是否C.易发生意外伤害是否39. 过去12个月里，您饮酒的频率如何
8、？每天 5-6天/周 3-4天/周 1-2天/周 1-3天/月 少于1天/月 从来不喝， 请跳至题41。40. a.对男性：过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周） 1-4天/周 1-3天/月 低于1/月 从未41.b.对女性：过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周） 1-4天/周 1-3天/月 低于1/月 从未41.
9、您如何保持口腔卫生？早晨刷牙，饭后漱口 早晚各刷一次牙 早晚各刷一次牙，进食后漱口 只在晚上睡觉前刷牙 其他， 42. 平时您外出回家时，您的洗手习惯是？从不马上洗手 感觉到手脏了才洗手 感觉到不脏，不用洗手 放下手中的物品，马上洗手 43. 您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？是 否提问到此为止，谢谢您的合作！调查问卷说明问题11: 请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式？问题12：请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关系？问题13：请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式？问题14:被调查对象可以选择-中的选项；如果有其他变化，
10、可以列出。问题15：新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果。问题16：新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。问题17：请逐一询问A-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？问题18：旨在了解被调查对象在过去7天中进行各种体力活动的时间，包括工作、交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐活动）中的各种体力活动。重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。问题22：请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与A-C中每一种疾病有关系？问题25：请逐一询问被调查对象是否通过A-H中的每一种措施控制食
11、盐的摄入？问题29：请逐一询问被调查对象是否通过A-F中的每一种措施控制烹调用油的摄入？问题30：如果被调查对象回答18.5-23.9,即知道。问题31：如果男性被调查对象回答85厘米，即知道；如果女性被调查对象回答80厘米，即知道。问题32：请逐一询问被调查对象是否采取A-G中的每一项措施控制体重。问题33：请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险？问题34：请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有A-C中列出每一种危害？问题40：如果被调查对象是男性，请使用问题a;如果是女性，请使用问题b.生活方式指导一、合理饮食1.每天选择食物品种越多越好。2.每天保证足量的谷类摄入，粗
12、细搭配。3.建议成人每天吃新鲜蔬菜300克500克，最好深色蔬菜占一半。4. 每天吃新鲜水果200克400克。5. 每天坚持饮奶300克或相当量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。6. 常吃适量的鱼（每天75克100克）、蛋（25克50克）、禽和瘦肉。7. 多吃大豆及其制品，每天摄入40克大豆或其制品。8. 控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过25克或30克。9. 限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）摄入量不超过6克。10. 坚持一日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐吃饱，晚餐适量。11 足量饮水，合理选择饮料。二、适量运动1. 日常生活少静多动。2. 养成规律运动的习惯。3. 主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。4. 采取必要的防护措施，避免运动损伤。三、戒烟限酒1. 吸烟有害健康。2. 被动吸烟有害健康。3. 吸烟者越早戒烟越有益健康。4饮酒应限量。四、疫苗接种1. 儿童家长或儿童监护人要按规定建立预防接种证并妥善保管。2. 家长要按照规定的免疫程序带儿童接种疫
