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1、科室质量与安全管理工作记录本科室:检验科年度：2019平邑县白彦镇卫生院目录序号内容备注1科室质量与安全管理小组人员组成2科室质量与安全管理小组分组3科室质量与安全管理组织架构图4科室人员信息一览表5科室质量与安全管理小组工作制度6科室质量与安全管理小组工作职责7质控小组组长职责、质控员职责8科室质量与安全指标92019年科室质量与安全管理小组半年活动计10划月份科室质量与安全管理小组活动记录11季度科室质量与安全指标分析报告12季度科室质量与安全管理小组活动总结13年终科室质量与安全指标分析报告14年终科室质量与安全管理小组活动总结科室质量与安全管理小组人员组成组长：谭芳副组长：吴珂珂成员：
2、谢秀梅陈丽娟科室质量与安全管理小组分组本科室质量与安全管理小组分组情况如下：1、医疗质量与安全管理小组（全面负责科室医疗质量、临床危急值 管理等工作）组长：谭芳成员：吴珂珂谢秀梅陈丽娟2、医院感染管理小组（全面负责科室感染管理、手卫生管理、无菌 技术操作、感染性监测、传染病上报、感染管理知识培训感染管理等工作）组长：谢秀梅组员：徐英3、综合质量与安全管理小组（全面负责科室消防、设备仪器、危化品 管理、应急管理、投诉等工作）组长：陈丽娟组员：苏一鸣科室质量与安全管理组织架构图检验科人员信息一览表序号姓名性别民族出生年月学历参加工作时间技术职称备注01谭芳女汉族1980-03本科1999-05主管
3、检验师科主任02陈丽娟女汉族1988-04本科2009-07检验师03谢秀梅女汉族1987-04本科2007-0904苏一鸣男1994-10专科2016-0905吴珂珂女汉族1996-09专科2017-07检验士06徐英女汉族1988-06本科2013-01护士科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组是医院质量管理体系的重要组成部分， 科主任是科室医疗质量第一责任人、科室质量与安全管理小组组长。二、科室质量与安全管理小组由组长、副组长和质控员组成，并根据 实际情况，再下设二级小组，分别为医疗小组、护理小组、医院感染管理 小组等。三、科室质量与安全管理小组必须坚持“四个一切”：1
4、、一切为病 人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据说话，4、一切遵循PDCA循 环原理。四、负责本科室医疗质量安全管理工作，确定职责分工，负责制定科 室管理制度、工作计划、医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施，定 期进行工作总结。五、按质量控制标准，对科室质量安全工作进行控制，采取有效措施 对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改 进措施。六、定期组织科室人员进行法律法规、规章制度、岗位职责、专业技 术、诊疗规范、各种技术操作规范、质量控制标准、质量管理方法、抗 菌药物临床应用指导原则、“三基”知识、病历书写基本规范等的培训 学习，提高全员质量意识。七、每月小组质
5、控活动不少于1次，每月由科主任主持召开科室质量 与安全管理工作会议，作好各项工作记录。科室质量与安全管理小组工作职责一、根据科室制定的质量与安全工作计划，完成每月科室质量安全自 查。二、定期进行病历专项质控检查。三、由科主任牵头全面排查和梳理科室质量与安全隐患，包括医疗、 护理、感控、临床用药、设施设备、节能降耗、物资保障、消防安全等方 面，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，对存在的问题提出整改意见， 必要时上报相应职能部门。四、参加医院组织的质量与安全管理工作会议，反馈本科质控工作情 况。并及时向科室传达质量管理会议精神。五、对本科室的质量与安全管理指标进行资料收集、统计、分析，评 价，找出
6、存在问题，分析原因，提出整改意见并实施，体现持续改进。六、对科室医务人员各类技术准入资质授权进行审核。七、科室质量与安全管理小组各项工作要做好记录，填写科室质量 安全管理与持续改进及各项台账记录本。质控小组组长职责一、负责本科质量与安全管理工作，为本科室质量与安全管理第一责 任人。二、负责制订本科质量与安全管理工作计划，并组织实施。三、负责对本科室医务人员进行质量与安全教育培训，提高质量意识, 树立“质量第一”观点。四、对科室质量与安全工作进行定期检查，并召开会议，提出改进措 施。五、严格执行各职能部门对质量安全管理工作的相关规定，并积极配 合职能部门的督导检查，对检查反馈的问题及时整改。七、
7、组织科室人员进行业务学习及培训。八、每月组织召开科室质量与安全管理会议。质控员职责一、协助组长开展本科室质量与安全管理工作，参与科室质量安全自 查活动。对检查发现问题及时向组长汇报，并提出整改建议。二、协助组长收集本科室的质量与安全管理指标资料，并进行统计分 析。三、协助组长召开科室质量与安全管理会议，并做好记录。必要时向 科室汇报科室质量检查具体情况，对存在问题提出整改建议。四、积极参加医院组织的各项质量与安全管理活动。2019年检验科质量与安全指标项目院级目标值科级目标值一.科室质量与安全指标1.急诊血常规检验报告时间W30分钟W30分钟2.急诊生化、免疫检验报告时 间W2小时W2小时3.
8、急诊检验服务时间24小时24小时4.实验结果报告时限符合率（临检血常规项目W 30分钟 出报告；生化、免疫常规项目 W1个工作日出报告；微生物 常规项目W4个工作日）$90%$90%5.检验报告合格率$95%$95%6.检验报告双签字符合率100%100%7.开展常规检验项目室内质 控每检测批次至少有1次室内质控每检测批次至少有1次室内质控8.标本合格率$95%$95%9.仪器设备规范操作合格率$95%$95%10.检验危急值报告率100%100%二.满意度调查11.医患满意度$90%$90%三.仪器设备维护12.仪器设备维护及时率100%100%13.仪器设备规范操作合格率$95%$95%四
9、医院感染指标14.洗手正确率$95%$95%15.手卫生依从性$95%$95%五投诉管理16.有效投诉例数逐年下降逐年下降检验科质量与安全管理小组2019年度下半年质量与安全管理工作计划根据医院本年度工作重点安排及医院质量与安全管理委员会的要 求，结合科室上年度及2019年15月份质量与安全管理工作开展情况, 经科室质量与安全管理小组讨论，制定本年度612月份质控重点工作如 下。月份科室质控重点工作内容责任人6月1. 各项规章制度、技术操作规范2. 手卫生制度谭芳7月份1. 检验项目、设备、试剂管理2. 临床输血管理制度谭芳8月份新项目审批及实施管理谭芳9月份实验室生物安全管理谭芳10月份实验
10、室人员授权管理谭芳11月份检验报告管理检查谭芳12月份实验室化学危险品管理谭芳2019年月检验科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况科室质量与安全指标1.急诊血常规检验报告时间W30分钟2.急诊生化、免疫检验报告时 间W2小时3.急诊检验服务时间24小时4.实验结果报告时限符合率（临检血常规项目W 30分钟 出报告；生化、免疫常规项目 W1个工作日出报告；微生物 常规项目W4个工作日）$90%5.检验报告合格率$95%6.检验报告双签字符合率100%7.开展常规检验项目室内质 控每检测批次至少有1次室内质控8.标本合格率$95%9.仪器设备规范操作合格率$95%10.检验危急值报告率100
11、%二.满意度调查11.医患满意度$90%三.仪器设备维护12.仪器设备维护及时率100%13.仪器设备规范操作合格率$95%四医院感染指标14.洗手正确率$95%15.手卫生依从性$95%五投诉管理16.有效投诉例数逐年下降科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：召集人：记录人：参加人员：上次存在问题整改结果：活动内容：一、本月质量与安全管理指标:二、本月质控重点：本次活动存在问题：一、本月自查内容：二、职能部门督导内容:原因分析:整改措施:下月质控重点:召集人签字：2019年 -月医疗质量与安全指标分析报告（季度）一、2019年-月份科室质量与安全指标统计项目指标1指标2指标3指标4指
12、标5指标6指标7月月月月月月二、2019年-月份科室质量与安全指标统计分析（一）指标1 （数据、图表展示）1、指标趋势分析:2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标:（二）指标2 （数据、图表展示）1、指标趋势分析:2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标:（3）指标3 （数据、图表展示）1、指标趋势分析:2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标:（4）指标4 （数据、图表展示）1、指标趋势分析:2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标:（5）指标5 （数据、图表展示）1、指标趋势分析:2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标：年度工作总结本年度工作情况：存在问题:原因分析:整改措施:附表一：医疗质量与安全管理自查记录表科室检查时间检查人员上次检杳 整改 情况本次检杳内容发现问题原因分析整改措施检杳小组签字：年月日附表二:医疗质量与安全管理检查反馈记录表科室检查时间检查人员上次 检查 整改 情况 分析 评价本次检查内容发现
