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1、针灸科医疗质量持续改进实施方案根据等级医院评审考核细则、医疗质量持续改进实施方案考核细则、我院成本核算方案的相关要求，制定我科医疗质量持续改进实施方案。一、建立、完善各项工作(一)各种登记本建立1.疑难、死亡病例，讨论、报告登记本由主管医师提出进行讨论、并记录在病程记录以及登记本中，对死亡病例要进行包括_、详细住址、家属电话等进行登记。2.学习、培训登记本(培训资料)由科室主任(李红灿、赵绍生)、护士长安排进行培训学习，每月至少_次。3.输血登记本出现输血病人，由负责输血的值班护士进行登记。4.临床路径、方案实施登记本进入路径、方案的患者信息，在患者出院后，由主管医师进行登记。5.回访病人登记
2、本主管医师在患者出院_月内进行回访登记，以电话的形式进行，每人达到_%的回访率，主要为进入路径的患者、易病情复发的患者。6.危急值登记、报告本值班医师在接到报告后，进行登记，报告上级医师、复查、治疗或转院工作。_万元以上设备使用、维护登记本值班医师每天进行设备使用、维护管理登记。8.病历质控登记本质控医师(贾明娟)每月对在架病案、出院病案进行质控，提出整改意见。9.医疗质量持续改进综合质量控制登记本科主任(李红灿)每月对科室医疗质量进行综合控制，提出整改措施。10.论文登记本科主任(赵绍生)根据重点专科建设要求，积极_科室职工书写进入路径、方案等方面的论文，每年发表_篇以上。对发表文章者，给予
3、_元/篇奖励。11.外派、下乡、出诊登记本副主任(贾明娟)对医院、科室外派人员进行登记，便于发放补助。12.医疗差错、事故登记本科室医护人员在诊治患者时，出现医疗差错、事故时，及时向科主任、护士长(赵绍生、_芳)进行报告，及时预防事态的扩大，对出现差错、事故情况进行登记、报告，对出现而不登记、报告者进行_元/次处罚。13.传染病报告、登记本由首诊医师、或接班医师，在收到报告单后进行及时登记、报告。14、保障科室人员联系通畅，更好地服务患者，建立科室_群，每位科室人员发放通讯费_元/月，科室人员执行_小时处于开机状态。二、加强重点专科建设根据重点专科建设要求，完善各项工作，争取在_年底，完成验收
4、工作。此项工作由赵绍生主任负责，科室全体人员协助。针灸科医疗质量持续改进实施方案（二）依法办院，依法行医师珍重病人生命、维护病_益的保障，也是医院维护自身权益、确保医疗安全的需要。医院将继续加强全院义务人员法律法规教育，学习_执业医师法、_护士管理法、_传染病防治法、中华人民共和_婴保健法、_献血法、医院管理评价指南、医疗事故处理条例、医疗机构临床用血管理办法、消毒管理办法、处方管理办法、药品管理法、放射性同位素与射线装置保护条例等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医院人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位义务人员的自觉行
5、为。(一)每年医院将举办二期卫生法律法规讲座。(二)各科室要_科内义务人员每月学习一次卫生法律法规只是。(三)义务科、护理部要督促检查_执业医师法_护士管理法的执业规范落实。(四)相关科室要督促_传染病防治法、中华人民共和_婴保健法、医院管理评价指南、医院事故处理条例、医疗机构临床用血管理办法、消毒管理办法、放射性同位素与射线装置保护条例等问卫生法律法规的落实。(五)义务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。针灸科医疗质量持续改进实施方案（三）医院岗位责任制的落实，师保证各项医疗活动正常运行的基石。科室是医院的细胞，是医疗管理的出发点和落脚点，医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医
6、疗任务的完成、科学建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要清理思路，明确责任，认真工作，完成任务。(一)医务科、护理部必须每季度总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。(二)进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。(三)进一步加强临床科室(包括医技科室)、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制。(四)健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制
7、度等。实施方案三：学习业务、提高水平、强化“三基”训练医学是一门严肃的科学，临床工作需要义务人员具备广博的知识，娴熟的技术及丰富的经验.医院将继续抓好包括进修生、_在内的全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，部断提高医务人员的业务素质。(一)进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的培训，要落实到每位医护工作者；医院将举办四期“三基”培训讲座，全院医护人员全部参加培训。(二)各科室要结合科室实际情况，对每位医务工作者进行“三基”临床技能培训，并_全体人员每月一次业务学习。(三)相关科室要定期督导和检查各临床、医技科室“三基”训练的落实情况。(四)医院
8、将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案。(五)相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士，_的“三基”训练。(六)医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座(每季度医一次)针灸科医疗质量持续改进实施方案（四）医院感染管理及传染病管理师医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量和医疗水品，防治交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。(一)相关科室要_传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理和传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行_部抗菌药物临
9、床应用指导原则、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范及医务人员职业暴露防护工作指导原则(试行)。(二)相关科室要认真学习和掌握消毒管理办法等法律和文件，认真贯彻和执行医院消毒卫生标准，建立健全消毒管理_，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。(三)相关科室每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况，拟_全院医务人员进行两次传染病防治法相关知识考试。(四)加强对医院感染控制重点部门的管理，包括口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制
10、在_%以内，医院感染现患率要控制在_%以内。(五)发现医院感染病例，必须及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告医院感染烤制控制小组；认真做好医院每住院传染病人的隔离，做到隔离合格率_%。(六)严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。(七)全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生规范，确保手消毒合格率达到_%，物体表面合格率达到_%以上，灭菌物品合格率达到_%。(八)要严格按照医疗废弃物管理条例的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处
11、理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，统一上交制定部门。(九)确保口腔科器械清洗消毒灭菌合格率达到_%；依据内镜清洗消毒技术操作规范，继续加强内镜的清洗消毒与灭菌管理，确保消毒灭菌率达到_%。实施方案五：落实制度、措施到位、确保医疗安全医务人员必须紧绷医疗安全这根弦，牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。(一)相关科室要_开展全员医疗服务的安全教育，树立医疗安全服务意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密_、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、
12、改进工作，并进一步完善_应急处理预案。(二)相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；_制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；_制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。(三)建立和完善医疗沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理，处理投诉，发现问题、坚决整改。(四)要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修
13、制度，保证_小时都能提供维修服务。(五)要确保设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生；要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、产房、监护病房、急诊科、数学科等重点部门的用电需要；要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练。(六)遵照运用医用放射性物质、_试剂等危险物品的安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案；加强对放射科、检验科、氧气、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理；严格依据医疗废物及污水处理有关规定执行，确保污水排放达标率_%。(七)严格执行国家有关劳动保护的法
14、律法规，制定职工在医疗过程中遭受感染(含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤)后的处理程序与整改措施，并贯彻落实；早期对职工进行劳动保_律法规的宣传教育并进行相应的考核，定期为职工进行体检并建立职工健康档案。针灸科医疗质量持续改进实施方案（五）医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立全医疗治疗管理体系，切实落实规章制度0，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。(一)健全医院医疗质量管理体系
15、，医院质量管理职能部门(医务科、护理部、医院感染控制委员会、病案信息统计室等相关职能科室)应参照_部医院管理评价指南制定我院新的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价、各项医疗质量管理工作落实；和临床科室(包括医技科室和病房)要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院设有医疗学术委员会、医院质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，以进一步加强医院医疗质量管理；医院将建立医院质量管理体系的各级责任制和责任追究制。(二)实施全程医疗质量管理与持续改进1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、特别
