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1、普通外科常用诊疗技术操作规范腹膜腔穿刺术 【 适应证 】1诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。2大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3行人工气腹作为诊断和治疗手段。4腹腔内注射药物。 【 禁忌证 】1严重肠胀气。2妊娠。3因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者.4躁动、不能合作或肝昏迷先兆。 【 操 作 】1嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2取平卧位或斜卧位;如放腹水,背部先垫好腹带。3穿刺点的选择： （1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。 （2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右11.5cm处。 （3）若
2、行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。4常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾,并用1%2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。5作诊断性抽液时,可用1718号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔,局部涂以碘酒，盖上无菌纱布,用胶布固定。6腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功,为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔
3、出穿刺针，局部碘酒消毒后,盖无菌纱布，用胶布固定。7腹腔放液减压时,用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管,从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出,再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快,一般每次不超过3000ml;放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。中心静脉压测量 【 适应证 】1测量中心静脉压。2利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。 【 禁忌证 】1出血素质。2穿刺或切开部位感染。 【 操 作 】1颈内静脉插管术： （1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下:置病人
4、于头低脚高仰卧位(1530 Trendelenburg氏位）,使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰,头转向对侧. （2)穿刺点首选右侧颈内静脉,因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧,不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线. (3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后,先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接)进行定位穿刺.针头与皮肤呈45角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压;试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝
5、法. （4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。2锁骨下静脉插管术： (1）病人仰卧，头低脚高1530 Trendelenburg氏位，头转向对侧。 （2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。 （3)穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。 【 并发症 】 1血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。 2导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。 3颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿;如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻. 4严重损伤颈总动脉
6、或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。 5损伤左侧胸导管，造成乳糜胸. 6操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞. 7血栓形成，上肢静脉回流受阻。 8导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。 9全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生,严重者可发展为败血症。 【 导管的管理及并发症预防 】 1置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。 2插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症,并明确导管的位置，发现问题应及时处理. 3颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）。 4输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。 5每24h更换穿刺部位敷
7、料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。 【 中心静脉压的测定 】 1经换能器监测仪测定。 2经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值.将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放;水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动;当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值(
8、cmH2O）;如有终末正压（PEEP)则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2O PEEP=1mmHg）。体表肿块穿刺取样活检术 【 适应证 】 体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检;如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。 【 禁忌证 】 1凝血机制障碍. 2非炎性肿块局部有感染. 3穿刺有可能损伤重要结构。 【 术前准备 】 1穿刺部位皮肤准备。 2器械准备 消毒的穿刺针及2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等;穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有VimSilverman针、Trucut针、Jamshidi针；细针有2223号Chiba针、2023号腰穿针、78号普通注射针. 【 操
9、 作 】 1粗针穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。 （2）穿刺点用2普鲁卡因作局部浸润麻醉. （3）术者左手拇指和食指固定肿块。 （4）将穿刺针刺入达肿块表面,将切割针芯刺入肿块1.52cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。 （5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出,用10%福尔马林液固定，送组织学检查。 2细针穿刺： （1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指,检查穿刺针。 （2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。 (3)连接2030ml注射器,用力持续抽吸，穿刺针在肿块内
10、向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。 （4)常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95酒精固定510min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。胃插管术 【 适应证 】 1胃扩张,幽门狭窄及食物中毒等。 2钡剂检查或手术治疗前的准备。 3昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。 4口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。 5胃液检查。 【 禁忌证 】 1严重的食道静脉曲张。 2腐蚀性胃炎。 3鼻腔阻塞。 4食管或贲门狭窄或梗阻. 5严重呼吸困难。 【 术前准备 】 1训练病人插管时的配合动作,以保证插管顺利进行。 2器械准备,备消毒胃管
11、、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器. 3检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰. 4插管前先检查鼻腔通气情况,选择通气顺利一侧鼻孔插管。 【 操 作 】 1病人取坐位或卧位。 2用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段,沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（1416cm），嘱病人作吞咽动作,同时将胃管送下，插入深度为4555cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。 3检查胃管是否在胃内： （1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。 （2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水
12、声，表示胃管已插入胃内。 （3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出,若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。 4证实胃管在胃内后,将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。气管切开术 【 适应证 】 1各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。 2各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。 3某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。 【 术前准备 】 1严重呼吸困难者,准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管,或气管切开前先插管，以免术中出现意外。 2器械准备，气管切开包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、
13、2%普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等. 【 操 作 】 1体位： (1)患者取仰卧位,肩下垫高,头向后仰,颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。 （2)不能仰卧位者,取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈,作切口后再后仰。 2术野常规消毒. 32普鲁卡因加肾上腺素少许,自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。 4切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口,切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。 5分离气管前
14、软组织,用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁,若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置,以免损伤邻近重要组织). 6确认气管: (1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环. (2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。 （3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。 7切开气管，切开气管前，气管内注入1%地卡因0。5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第23环正中自下向上挑开前壁;注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。 8插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯,套入内管；暂用手指固定套管;若分泌物较多立即用接有吸引
