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1、脑脊液常规检查标准操作手册 1.目的：建立脑脊液常规检查的标准化操作； 2.范围：适用于脑脊液的常规检查(物理检查、蛋白定性、细胞检查)； 3.标本采集： 3.1 标本种类：脑脊液，由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或 侧脑室穿刺获得。 3.2 标本要求：将脑脊液分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管 作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集1-2毫升。 3.3 遇高蛋白标本时可采用EDTA K2抗凝。 4.标本储存：立即送检。 5.标本运输：室温运输。 5.标本拒收标准：污染，久置标本。 6.器材试剂：5%苯酚溶液：取纯苯酚25ml,加蒸馏水至
2、500ml，用力振摇，置37 温箱内1-2天，待完全溶解后，置棕色瓶内保存。细胞计数板；显微镜。 7.物理检查： 7.1 目测脑脊液颜色与透明度: (1)观察颜色。 (2)观察透明度。 (3)观察凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内，静置12-24小时，正常脑脊液不形成 薄膜、凝块和沉淀物。 7.2 结果判断与分析： 7.2.1颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变: (1)红色：常由于各种出血引起。脑脊液中出现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出 血、蛛网膜下腔或脑室出血引起。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次减少，经离心后上
3、清液呈无色透明。当蛛网膜下腔或脑室出血时，三管呈均匀红色，离心后上清液显淡红色或黄色。红细胞在某些脑脊液中5分钟后，即可出现皱缩现象，因此红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈旧性或新鲜出血。 (2)黄色：可因出血、梗阻、郁滞、黄疸等引起。陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血，由于 红细胞缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解，出血4-8小时即可出现黄色。停止出血后，这种黄色仍可持续3周左右。椎管梗阻如髓外肿瘤，格林-巴利综合征，当脑脊液蛋白质量超过1.5g/L时，颜色变黄，其黄色程度与蛋白质含量呈正比。化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色或黄色。重症如核黄疸、新生儿溶
4、血病时脑脊液也呈黄染。 (3)白色或灰白色：多因白细胞增加所致常见于化脓性脑膜炎。(4)褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。 7.2.2 透明度：正常脑脊液应清晰透明。病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液也 可呈透明外观。脑脊液中白细胞如超过300106 /L时可变为混浊；蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊；结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混；而化脓性脑膜炎常呈明显混浊。 填写报告时用“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。 7.2.3 凝块或薄膜：正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。若脑脊液内蛋白质包 括纤维蛋白质多于10g/L即可出现凝块或沉淀物，结核性脑膜炎的脑脊液静置12-24小时后
5、，可见表面有纤维的网膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。蛛网膜下隙梗阻时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15g/L，此时脑脊液呈黄色胶冻状。 填写报告百可用“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”、“胶冻状”等描述。 8.蛋白定性试验(潘氏法)： 8.1实验原理：脑脊液中球蛋白与苯酚结合，可形成不溶性蛋白盐而下沉，产生白 色浑浊或沉淀。 8.2试验方法：取潘氏试剂2-3ml于小试管内，用毛细滴管滴入脑脊液1-2滴，衬 以黑背景，立即观察结果。 8.3结果判断： 阴性：清晰透明，不显雾状； 极弱阳性（）：微呈白雾状，在黑色背景下才能看到； 弱阳性（+）：灰白色云雾状； 阳性（+）：白色
6、浑浊； 强阳性（3+）：白色浓絮状沉淀； 最强阳性（4+）：白色凝块； 9.细胞检查：在显微镜下对脑脊液有形成分进行计数和分类检查。 9.1 细胞总数： 9.1.1 对澄清的脑脊液可混匀后用滴管直接滴入计数池，计数10个大方格内红、 白细胞数，其总和即为每l的细胞数。再换算成每升脑脊液中的细胞数。如细胞较多，可计数一大格内的细胞10，即得每l脑脊液中细胞总数。如用升表示，则再乘以106 。也可用生理盐水或红细胞稀释液稀释后再用人工计数，或直接用血细胞分析仪进行计数； 9.1.2 浑浊或带血的脑脊液可用血红蛋白吸管吸取混匀的脑脊液20l，加入含红细 胞稀释液0.38ml的小试管内，混匀后滴入计数
7、池内，用低倍镜计数4个大方格中的细胞总数，乘以50，即为每l脑脊液的细胞总数。 9.2 白细胞数： 9.2.1 非血性标本：小试管内放入冰乙酸1-2滴，转动试管，使内壁沾有冰乙酸后 倾去之，然后滴加混匀的脑脊液3-4滴，数分钟后，混匀充入计数池，按细胞总数操作中的红、白细胞计数法计数。 9.2.2 血性标本：将混匀的脑脊液用1%冰乙酸溶液稀释后进行计数。为剔除因出血 而来的白细胞数，用下式进行校正。 每l脑脊液内白细胞校正数： 每l脑脊液内红细胞数每l脑脊液内白细胞数 =每l脑脊液内白细胞未校正数 每l血液内红细胞数 例示：血液内红细胞4 000 000/l； 脑脊液内红细胞20 000/l；
8、 血液内白细胞10 000/l； 脑脊液内白细胞60/l 20 00010 000 则：60 =60-50=10； 即该患者脑脊液内白细胞之校正数为10。 4 000 000 9.2.3 成人脑脊液内无红细胞，白细胞极少，其参考范围： 腰池中为（0-10）106 /L；脑室内为（0-5）106 /L； 儿童为（0-15）106 /L，新生儿为（0-30）106 /L。 如白细胞达（10-50）106 /L为轻度增加，（50-100）106 /L为中度增加，200106 /L以上显著增加。9.3 细胞分类： 9.3.1 直接分类法：白细胞计数后，将低倍镜换为高倍镜，直接在高倍镜下根据细 胞核的形
9、态分别计数单个核细胞（包括淋巴细胞及单核细胞）和多核细胞，应数100个白细胞，并以百分率表示。若白细胞少于100个，应直接写出单核、多核细胞的具体数字。 9.3.2 染色分类法：如直接分类不易区分细胞时，可将脑脊液离心沉淀，取沉淀物 2滴，加正常血清1滴，推片制成均匀薄膜，置室温或37温箱内待干，进行瑞氏染色后用油镜分类。 如见有不能分类的细胞，应另行描述报告，如脑膜白血病或肿瘤时。 9.3.3正常脑脊液中白细胞主要为单个核细胞，多为淋巴细胞及大单核细胞，两者之比 约为7：3，偶见内皮细胞：软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞等。 9.4寄生虫学检查：经沉淀涂片认真寻找虫卵、幼虫等。 1
10、0.质量控制：进行室内工作人员比对分析，要求差异在10以内。 11.临床意义： 11.1 脑脊液蛋白质含量增加，提示患者血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜 的炎症、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、神经根病变和引起脑脊液循环梗阻的疾病等，当脑脊液中蛋白质在10g/L以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白-细胞分离现象，临床上称为Froin综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点 压力（kpa） 外观 蛋白质定 性定量（g/L） 葡萄糖(mmol/L) 氯化物(mmol/L) 细胞总数及分类 细菌 正常人 卧位0.78-1.67 无色透 明 - 0
11、.2-0.4 2.5-4.4 120-130 (0-10)106 /L多 为淋巴细胞 无 化脓性脑膜炎 混浊有 凝块 2+以上 显著增加，以中性 粒细胞为主 可发现致病菌 结核性脑膜炎 毛玻璃 样混浊 有薄膜 形成 +2+ 增加，早期以中性粒细胞为主，其后以淋巴细胞为主 找到抗酸性杆菌或结核培养阳性 病毒性脑膜炎 清晰或微混 + 正常 正常 增加以淋巴细胞 为主 无 新型隐球菌脑膜炎 清晰或 微混 增加以淋巴细胞 为主 新型隐球菌 脑室及珠网膜 下腔出血脑瘤 血性 +2+ 正常 增加以红细胞为 主 无 脑脊髓 梅毒 清晰 + 正常 正常 增加以淋巴细胞 为主 无 11.2 中枢神经系统感染性疾
12、病时脑脊液根据细胞病理学变化分三个不同时期：急性炎性渗 出期，呈粒细胞反应；亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；修复期呈淋巴细胞反应。化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续时间最长；此期脑脊液细胞数每微升可高达数千，以中性粒细胞为主，当用抗生素治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。梅毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主，在单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液淋巴样细胞中可发现胞质内包涵体，结核性脑膜炎时其脑脊液细胞数可增加，但超过500106 /L者较为罕见，在发病初期以中性粒细胞为主，但很快下降，由于患者多在发病数天后才来诊治，因此首次腰穿时，脑脊液中中性
13、粒细胞已趋下降而淋巴细胞为多。粒细胞、淋巴及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现隐球菌，必要时用印度墨汁染色予以确诊。 11.3 中枢神经系统肿瘤脑脊液细胞总数可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到 肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关，采用细胞正玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。 11.4 脑血管病脑脊液细胞学检查有助于鉴别脑出血或腰穿损伤性出血。前者在早期病后数小 时可见大量红细胞和明显中性粒细胞增多，2-3天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞，出血后数小时
14、至第3天可出现含有红细胞的吞噬细胞，5天后可见含铁血黄素吞噬细胞。如为穿刺损伤性出血则不会有上述反应。11.5 脑寄生虫病不仅脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60%或 更高。浆细胞增多为另一特点。如将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上，在显微镜下检查可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等，甚至还可找至细粒棘球绦虫的头节或头钩。 11.6 红斑狼疮有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。刘云的永生不死锻炼方法，真是净化增强“脑脊液” 。 12.方法学评价：潘氏试验所需标本量少，灵敏度高，试剂易得，操作简便，结果易于 观察，其沉淀多少与蛋白质含量成正经比，部分正常脑脊液亦可
15、出现极弱阳性结果。Ross Jine试验主要沉淀的是球蛋白，但敏感性较弱，NoneApett试验可分别检测球蛋白和白蛋白，但操作较繁，极少选用。细胞计数为手工法，存在人为误差。细胞较少时应增加计数池计数面积。当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病时，计数细胞总数已无意义，白细胞数亦须经校正。 13 操作注意事项： 13.1 脑脊液标本必须立即送验及时检查，放置过久将影响检验结果，使细胞破坏、 变性、 或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶或破坏可影响细菌检出率等。 13.2 取材后，必须立即涂片。 13.3 推好的血膜片应在空气中摇动，使其尽快干燥，以免细胞变形。天气寒冷或 潮湿时，应于37温箱中保温促干，以免细胞变形缩小。 13.4 根据血膜厚薄，细胞量多少及室内温度等把握好染色时间，使
