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1、 土地平整单元工程质量评估表 编号： 单位工程名称单元工程量亩分部工程名称检查日期 年 月 日单元工程名称部位评估日期 年 月 日项次项目名称质量原则检查成果评估检查项目1耕作层土质土质符合设计及规范规定2基底解决基底上旳坑、塘洞穴已按规定解决，填方压实3田埂培土尺寸符合设计规定，远观顺直检测项目1基层平整度容许偏差3（cm）检测点偏差合 格 点 数合 格 率123456789102耕作层宽度不小于20 cm3长度、宽度（田块）容许偏差50（cm）施工单位自评意见质量等级建设单位、监理单位复核意见核定质量等级单位名称核定人施工单位监理单位建设单位农沟、渠工程质量检查评估表 编号： 单位工程名称
2、单元工程量亩分部工程名称检查日期 年 月 日单元工程名称部位评估日期 年 月 日项次项目名称质量原则检查成果评估检查项目1材料质量符合设计及施工规范规定检测项目1轴线位移10（cm）检测点偏差合 格 点 数合 格 率123456789102项目高程15 cm3表面平整度8（cm）施工单位自评意见质量等级建设单位、监理单位复核意见核定质量等级单位名称核定人施工单位监理单位建设单位 干砌石单元工程质量评估表 编号： 单位工程名称单元工程量分部工程名称检查日期 年 月 日单元工程名称部位评估日期 年 月 日项次项目名称质量原则检查成果评估检查项目1石料质地坚实，无风化剥落和裂纹，单块重量应不小于25
3、kg2砌体形式无架空、无浮塞、无通缝、无叠砌、错缝搭砌、砌缝应不不小于3cm检测项目1平整度容许偏差3（cm）检测点偏差合 格 点 数合 格 率123456789102标高1.5 cm3轴线位移1.5（cm）4砌体厚度2（cm）施工单位自评意见质量等级建设单位、监理单位复核意见核定质量等级单位名称核定人施工单位监理单位建设单位 浆砌石单元工程质量评估表 编号： 单位工程名称单元工程量分部工程名称检查日期 年 月 日单元工程名称部位评估日期 年 月 日项次项目名称质量原则检查成果评估检查项目1石料、水泥、砂符合规范规定2浆砌石空隙灌浆后用小石填塞，座浆饱满，无空隙3砂浆配合比符合设计规定4勾缝无
4、裂缝、脱皮现象检测项目1平整度容许偏差3（cm）检测点偏差合 格 点 数合 格 率123456789102墙体厚度2（cm）施工单位自评意见质量等级建设单位、监理单位复核意见核定质量等级单位名称核定人施工单位监理单位建设单位 混凝土预制U型槽单元工程质量评估表 编号： 单位工程名称单元工程量分部工程名称检查日期 年 月 日单元工程名称部位评估日期 年 月 日项次项目名称质量原则检查成果评估检查项目1预制U型槽尺寸精确、规格统一、表面干净;铺设平稳、稳定符合缝线规则检测项目1平整度容许偏差3（cm）检测点偏差合 格 点 数合 格 率12345678910施工单位自评意见质量等级建设单位、监理单位
5、复核意见核定质量等级单位名称核定人施工单位监理单位建设单位 田间路、生产路交通土基工程质量检查评估表 编号： 单位工程名称单元工程量亩分部工程名称检查日期 年 月 日单元工程名称部位评估日期 年 月 日项次项目名称质量原则检查成果评估检查项目1路面杂物清除清除路面杂草、垃圾、建筑物2回填土质量回填土质量应符合施工规定3碾压作业程序碾压晒迹及搭接符合规定检测项目1路面高程30（cm）检测点偏差合 格 点 数合 格 率123456789102边线10-30（cm）3压实90施工单位自评意见质量等级建设单位、监理单位复核意见核定质量等级单位名称核定人施工单位监理单位建设单位 田间路、支道垫层工程质量
6、检查评估表 编号： 单位工程名称单元工程量亩分部工程名称检查日期 年 月 日单元工程名称部位评估日期 年 月 日项次项目名称质量原则检查成果评估检查项目1砂石料质量无不合格砂石料2碾压碾压碾迹及搭接符合规定检测项目1铺料厚度-25（cm）检测点偏差合 格 点 数合 格 率123456789102宽度-20（cm）3平整度15（cm）4横坡度0.5施工单位自评意见质量等级建设单位、监理单位复核意见核定质量等级单位名称核定人施工单位监理单位建设单位 泥结碎石路面单元工程质量评估表 编号： 单位工程名称单元工程量亩分部工程名称检查日期 年 月 日单元工程名称部位评估日期 年 月 日项次项目名称质量原
7、则检查成果评估检查项目1碎石、粘土石料。可采用轧制碎石或天然碎石。碎石旳扁平细长颗粒不适宜超过20并不得有其他杂质。粘土。重要起粘结和填充旳作用。粘土内不得含腐殖质或其他杂质，粘土用量不适宜超过石料干重旳20；2碾压碾压施工应符合施工规定检测项目1厚度容许偏差-3（cm）检测点偏差合格点数合格率12345678910.2宽度+0以上3平整度2（cm）施工单位自评意见质量等级建设单位、监理单位复核意见核定质量等级单位名称核定人施工单位监理单位建设单位 防护林工程质量检查评估表 编号： 单位工程名称单元工程量亩分部工程名称检查日期 年 月 日单元工程名称部位评估日期 年 月 日项次项目名称质量原则检查成果评估检查项目1树木品种符合设计施工规范规定2防护林应符合规范规定检测项目1坑子宽度、深度205（cm）检测点偏差合 格 点 数合 格 率123456789102水资源排距30（cm）3成活率+92施工单位自评意见质量等级建设单位、监理单位复核意见核定质量等级单位名称核定人施工单位监理单位建设单位
