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1、第五篇 医院质量管理制度第一章 医疗质量管理制度文件名医院质量保证制度电子文件编码YYZL-01-001页码3-1一、医疗质量保证的组织领导1.目标(1)主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标；(2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；(3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。2.要求与措施(1)建立质量管理体系的组织措施；(2)制定医疗质量保证实施计划；(3)协调、监督措施；(4)质量教育和质控标准培训措施；(5)质量评价和信息管理措施等。二、临床医疗质量保证1.目标(1)坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；(2)临床医护之间与
2、后勤各司其职，密切协作；(3)诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。2.要求与措施(1)执行病案书写规范，加强病案管理；(2)实行住院医师24小时负责制或12小时留院制；(3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度；(4)定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。三、护理质量保证1.目标文件名医院质量保证制度电子文件编码YYZL-01-001页码3-2(1)树立良好的护士形象；(2)全面落实临床基础护理；(3)落实整体护理模式病房达标指标。2.要求与措施(1)健全护理组织管理指挥系统；(2)树立高尚护理信念；(3)严格执行基础护理标准和护理操作规程；(4)规范病区管理；(5)监督执行护
3、理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达90以上。四、急诊医疗质量保证1.目标(1)建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍；(2)制定专业范围、规章制度和操作常规；(3)制定急救医疗指标。2.要求与措施(1)充实急诊科技术力量；(2)执行各级医师急诊轮转制度；(3)完善急诊科设备；(4)制定和实施应急救护方案；(5)坚持昼夜急诊运行；(6)加强急救医学技术培训；(7)发挥院前急救作用等。五、医院感染控制文件名医院质量保证制度电子文件编码YYZL-01-001页码3-31.目标(1)加强感染管理委员会组织建设；(2)落实规章制度，进行院内感染率监测；(3)普及预防感染知识，有效控制
4、感染发生。2.要求与措施(1)设立感染管理职能机构；(2)执行监督评价报告制度；(3)抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理；(4)保证无院内感染引起的疾病暴发流行；(5)漏报率不超过20%等。文件名院长质量查房制度电子文件编码YYZL-01-002页码6-1一、内容和方法1.查一两例住院病例医疗质量(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；(3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；(4)住院病例医疗质量的考察内容如下：病
5、案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。有无差错事故(以差错登记本为依据)。住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。病人是否满意(现场征询病人意见)。2.科室汇报和预查报告(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：本周期内医疗指标完成情况。本周期
6、内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。文件名院长质量查房制度电子文件编码YYZL-01-002页码6-2对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。(2)预查报告应分四组报告预查结果：质量管理情况及医疗质量预查结果。后勤服务质量预查结果。医德医风预查结果。医疗指标及综合效益预查结果。3.质量综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。4.提出质量改进计划(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令
7、：质量改进课题；质量改进目标；针对质量课题的对策和措施；继续进行质量循环管理的要求。(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。5.做好院长质量查房记录(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化。文件名院长质量查房制度电子文件编码YYZL-01-002页码6-3(3)记录单格式如附表1。二、程序1.先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是：(1)院医师报告病历(背、查、
8、问、讲)；(2)主治医师分析病历；(3)提问、检查和答辩；(4)由主任医师作小结；(5)现场评分用表(病例诊疗质量现场评分表即附表2)。最少四人参加评分(院长、科主任、医务科主任、护理部主任)。有条件的医院，院长可聘请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。2.科主任、护土长汇报工作。3.预查报告。(1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告；(2)医务科预查项目报告；(3)护理部预查项目报告；(4)后勤、财务有关情况预查报告；(5)政工、人保部门有关情况的预查报告。4.综合评价。(1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后由院长决定)；(2)统计员计
9、算评价分数。5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。三、院长质量查房的预查准备工作文件名院长质量查房制度电子文件编码YYZL-01-002页码6-41.要求分管各项工作的副院长和各管理职能科(处)室必须把抓质量放在第一位。2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科(处)室作为硬任务和必做的工作。附表1：院长质量查房记录科室查房日期院长签字参加人员疗住质院量病查人主任医师主治医师住院医师第一例住院号病人姓名背查问讲小结评价分数第一例住院号病人姓名背查问讲小结评价分数和预科防室报汇告报科室汇报摘要预查报告摘要综合评价院长结论和指令早项评价综合分数病种病例医疗质量评价科研质量评价护理质
10、量评价总务质量评价门、急诊医疗质量评价医德医风评价医疗指标评价综合效益评价院内感染控制评价教学质量评价质量管理系数评定结论要点：质量改进计划指令质量课题质量目标对策要求循环管理要求附表2：病例诊疗质量现场评分表病人姓名病例号住院医师项目内容与评价单人评分平均分病例病例书写与病例分析好中差提问与答辩好中差诊治计划计划逻辑性正确性、完整性好中差计划执行情况好中差护理计划计划逻辑性正确性、完整性好中差计划执行情况好中差病例质控卡质量检控点有无检控点缺陷登记严格、不严、虚文件名门诊医疗质量管理和检控制度电子文件编码YYZL-01-003页码3-1一、门诊医疗每个检控点应具备以下要求：1.所指质量内容要
11、明确具体；2.所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性；3.要有明确判断依据和标准；4.可进行肯定或否定的定性或定量判断；5.可进行单项管理。二、门诊医疗质量检控点计6项30点：1.诊察和病历质量(1)问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；(2)必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；(3)初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整；(4)病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全；(5)病历用浯、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。2.诊断质量(1)必要的化验是否做了，报告是否及时
12、；(2)必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；(3)必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；(4)上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；(5)是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；(6)诊断依据是否充分。文件名门诊医疗质量管理和检控制度电子文件编码YYZL-01-003页码3-23.处方质量(1)首选药物是否恰当合理；(2)剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；(3)用法是否写全、正确；(4)有无开乱方等不正之风现象；(5)处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双签字是否齐全。4.手术质量(1)门诊手术是否及时，有否拖延
13、；(2)手术有否错误或过失；(3)无菌手术有无感染；(4)手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；(5)麻醉是否合理、有效；(6)手术是否成功。5.治疗处置质量(1)该做药物皮试的是否做了；(2)注射、输液是否按操作规程进行；(3)注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；(4)换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；(5)对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告；(6)医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。6.疗效(1)有效或无效；(2)转归如何，治愈、好转或加重。文件名门诊医疗质量管理和检控制度电子文件编码YYZL-01-003页码3-3按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达90以上者(含90)为优级，80以上者(含80)为良级；70以上者(含70)为中级，60以上者(含60)为差级，5
