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1、医院医保工作管理办法为了贯彻落实国家城镇职工医疗保险的方针、 政策， 不断规范医疗服务行为， 提高医疗 服务质量，根据 * 市城镇职工基本医疗保险实施细则（试行） 和 * 市城镇职工基本医 疗保险定点医疗机构管理实施办法 （试行），结合与各级医疗保险经办中心签定的服务协议 及我院实际情况，制定本医保工作管理办法。一医保工作基本要求1学习、宣传、执行医保政策，遵守医院各项规章制度和操作规程。 2规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全。 3合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。4明确医保工作职责，落实监管责任。 5对诊疗工作实行日常动态监督和定期检查考核，提倡自查自纠、自我管理。6公布投诉
2、电话，发放问卷调查表 ，及时核查投诉、反映的问题，反馈处理意见。7不断改善就医环境，提高医疗技术，控制医疗成本，更好地为参保患者服务。 二就诊过程管理1坚持以“病人为中心” ，热情、方便、周到地为参保患者服务。2接诊医生、病区主管医生要询问患者是否参加医疗保险；医保经办人员、病区接待 护士负责进行参保患者身份识别，使人、证、卡一致，防止冒名顶替。3积极主动向参保患者宣传、介绍相关医保政策及规定，尊重患者选择自主权利。 4严格执行“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。5及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，不得挂床住院，慢性疾病确需长时 间住院者，必须三个月结算一次（主管医生出具
3、住院小结和继续住院建议证明） ，报医保科 登记备案并在社保经办中心办理续住院手续。6客观、准确、及时进行各种诊疗项目费用记帐和出院费用结算（参保患者出院病历 送至医保经办处后，即停止各项诊疗费的记录，经办人员于当天完成总费用的结算） 。 三诊疗实施管理1实行首诊医师负责制，门诊医生根据病情做好相关检查，基本明确诊断（急、危重 患者除外）。2严格掌握住院标准，执行基本医疗保险 住院医保统筹金支付病种目录 ，不得将不 符合住院条件的病人收住入院或分解住院。3病区主管医生和上级医师应及时为住院患者按有关规定进行检查、治疗，并将所作的各项检查治疗、所用药品全部记录在医嘱单上。4避免不必要的重复检查，充
4、分利用本省其他二级以上医疗机构有价值的检查结果。5尽可能使用基本医疗保险药品目录药品和基本医保支付范围内的诊疗项目或服 务设施， 对需自费或虽在报销范围内但在纳入统筹支付前需个人自费一定比例的药品、治疗项目或服务设施， 应事前向患者或家属讲清楚， 征求患者或家属意见必要时与其签订 医保 患者自费协议书 ，并且严格把握自费比例不应超出相应项目费用的10%。6要求专病专科治疗，建立正常的转诊制度，入院三日内明确诊断，非本科主要治疗 疾病或确因病情需要转科治疗，应先组织会诊，科主任提出转诊意见、报医保科登记备案， 需转院时应由主管院长同意签字，医保科登记盖章并在社保经办中心办理转院手续。 四药品及用
5、药管理1药剂科应向各临床科室提供当年本院购进基本医疗保险药品目录药品的名称、 剂量及价格，并保证甲类药品备药率在85%以上，乙类药品备药率在 70%以上。2根据病情选择 基本医疗保险药品目录中的甲类药， 且在同类药品中选择疗效好、 价格较低的品种；需使用限制类药物时必须填写限定支付范围药品及抢救药品使用申请 单，科主任把关签字，医保科登记备案，主管院长审批后使用（抢救时先使用，使用后一 天内补报批手续） ，若不办理审批，按自费处理。3治疗用药时应按照以主要疾病（第一诊断）为主，兼顾次要疾病或并发症的原则， 所有用药应由主管医生开具，特殊情况下由值班医师临时开具 , 各病区应安排专人取药。4参保
6、患者治愈出院时不带药， 慢性病好转出院需带药者一般不超过二个品种十日量。 五特殊检查、特殊治疗管理1常规检查不能确诊，需作特殊检查或治疗（单次费用1000 元以上），应由主治医师以上人员填写特殊材料、特殊检查审批单 ，科主任签字，医保科登记盖章，主管院长签 署意见，经市社保经办中心审批后实施。2因病情需要安装人工器官和使用特殊材料，应首先选择国产材料，确无国产或病情 有禁忌时，可考虑合资或进口材料，但不能诱导患者和家属使用进口产品。 六监管与考核1各临床科主任对本科室医保病人的诊疗工作和费用控制情况负有指导和监管职责， 即为本科医保工作管理责任人，组织本科自查自纠，不断规范医疗行为。2医保管理
7、科负责全院医保病人就诊全程的日常监管工作，发现倾向性问题及时与科 室主任或相关人员联系， 妥善解决存在问题； 每月对各科医保病人诊疗工作中执行 医保统 筹金支付病种目录 、陕西省基本医疗保险药品目录 、基本医保支付范围的诊疗项目或服 务设施情况及总费用和费用项目等进行检查，并将检查结果结果汇总反馈。3根据 * 市医保定点医疗机构年度考核暂行办法内容和要求，医保管理科协同医 院质量管理委员会每半年组织一次全院医保工作全面考核，量化评分。七奖惩措施1科室日常医保工作管理到位、无违反医保政策及规定的行为记录，各级医保工作考 核中相关医疗服务质量考核成绩优异，医院每半年给予科室一次性奖励。2医保患者就诊中因服务态度或服务措施不当，引起投诉或纠纷，经查实后按医院管 理办法相关条款的规定处罚。3因不合理检查、不合理治疗及不合理用药，导致费用超出科室平均费用10%、超出费用科室承担 30%；超出科室平均费用 10%-20%、超出费用科室承担 70%；超出科室平均费 用 20% 以上、超出费用科室全部承担。4医保患者需自费的诊疗项目和必须用药品，应事先告知患者或家属而未告知，也未 签定自费协议的所有费用，应全部由开单医生与病人协商承担。5医保病人的非主管医生不能开出超过一日量的用药处方，药房取药人员应把好取药 关，违反规定的药费应由开处方医生、药剂科发药人员和取药人员与病人家属协商承担。
