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1、昆山市劳动和社会保障局苏州市昆山食品药物监督管理局昆 山 市 卫 生 局昆劳社险45号 有关印发昆山市社会医疗保险用药范畴管理暂行措施的告知市各定点医疗机构、定点零售药店：为了保障我市社会医疗保险基本用药需求和适应医药科技进步的需要，进一步规范用药行为，合理控制药物费用，根据苏州市社会医疗保险用药范畴管理暂行措施，结合我市实际，我们制定了昆山市社会医疗保险用药范畴管理暂行措施，现印发给你们，请认真对照执行。特此告知。 昆山市劳动和社会保障局苏州市昆山食品药物监督管理局 昆山市卫生局 十月二十四日抄报：苏州市劳动和社会保障局、苏州市社保中心,昆山市人民政府办公室。抄送：昆山市财政局、监察局、信访
2、局。昆山市社会医疗保险用药范畴管理暂行措施第一条 根据苏州市社会医疗保险用药范畴管理暂行措施，结合我市实际，制定本措施。第二条 本措施所称昆山市社会医疗保险用药范畴（如下简称用药范畴），是制定昆山市社会医疗保险分类药物目录（如下简称药物目录）的根据，合用于我市范畴内开展的所有社会医疗保险项目。第三条 纳入用药范畴的药物，必须符合下列条件：（一）中华人民共和国药典收载的药物；（二）符合国家药物监督管理部门颁发原则的药物；（三）国家药物监督管理部门批准正式进口的药物；（四）列入国家、江苏省以及苏州市社会医疗保险药物目录范畴的药物。第四条 用药范畴内的药物由西药、中成药、中药饮片和医院自制制剂四个部
3、分构成。根据药物使用范畴和基金的可承受能力，用药范畴内的药物又提成无自负比例药物和有自负比例药物二类，实行定比例管理，其中：（一）无自负比例药物，即常规使用的基本药物，以国家、省甲类目录药物和列入用药范畴的OTC药物、医院自制制剂为主。使用该类药物，按照物价部门规定的药物价格全额记入医疗费用结报基数，由医疗保险基金按规定支付。（二）有自负比例药物，即控制使用的药物，以国家、省乙类药物目录为主，以及甲类目录中部分价格偏高及限制使用范畴的药物。使用该类药物，参保人员必须先按规定自负一定比例的药物费用后，其他部分记入医疗费用结报基数，由医疗保险基金按规定支付。自负比例暂设20%自负和40%自负二个档
4、次。第五条 凡没有列入用药范畴的药物均为自费药物，药物费用所有由个人承当，医疗保险基金不予支付。中药饮片的自费部分按苏州市社会医疗保险中药饮片自费目录执行（见附件）。第六条 为规范和完善对社会医疗保险药物的使用和管理，避免药物的滥用，保证用药安全，根据定点医疗机构执业范畴和定点零售药店执业许可范畴，对社会医疗保险用药按通用名下商品名准入的措施实行分类目录管理，制定分类药物目录。分类药物目录由八个部分构成，分别为：（一）昆山市一类定点医疗机构医疗保险药物目录，使用对象为市二级医院，涉及市第一人民医院、市中医医院、市第二人民医院、市第三人民医院。一类药物目录以苏州市一类目录为样本，结合昆山实际合理
5、制定。（二）昆山市二类定点医疗机构医疗保险药物目录，使用对象为镇一级医院以及参照一级医院管理的民营定点医院。二类药物目录在一类目录的基本上修订，合用范畴除“部分限制使用药物、价格昂贵药物、毒副作用大的药物”以外的一类目录内的所有药物。（三）昆山市三类定点医疗机构医疗保险药物目录，使用对象为经核定符合条件的定点综合门诊部。三类目录在二类目录的基本上合适递减，以基本用药为主，对限制用药、昂贵药物、易滥用药物及毒副作用大的药物进行严格控制。（四）昆山市四类定点医疗机构医疗保险药物目录，使用对象为所有定点的社区卫生服务中心（站）、公司卫生所（医务室）以及其她定点的小型门诊部。四类目录在三类目录基本上制
6、定，以常规使用的基本药物和OTC药物为主，合适开放部分慢性病用药和老年病用药，以以便参保人员就近配药。（五）昆山市特色专科定点医疗机构医疗保险药物目录，使用对象为各类定点专科门诊部，在四类目录的基本上分别制定，涉及口腔专科门诊、中医推拿门诊、结核病专科门诊、妇保专科门诊等，专科药物目录与收费诊断项目相结合，实行一对一定向管理，严格控制。（六）昆山市定点零售药店医疗保险药物目录，使用对象为所有定点零售药店，在原昆山市定点零售药店医疗保险药物目录的基本上修订，以昆山市定点零售药店管理暂行措施（昆劳社险21号）为基准，以甲类目录和OTC药物为重要构成。麻醉类药物、放射性同位素药物、一类精神药物、部分
7、生物制品按规定不列入药店目录，注射剂暂不列入药店目录。器官移植后抗排异治疗药物以及特定的肿瘤化疗药物继续实行定点专供的措施。（七）昆山市医疗保险医院自制制剂目录，以江苏省医保中心和苏州市劳动保障部门核定的昆山市医院自制制剂目录为唯一根据，限昆山市中医医院使用。（八）昆山市医疗保险限制使用药物目录，根据苏州市限制使用药物目录制定，使用对象限市二级医院。以上八个目录，构成昆山市社会医疗保险药物总目录（构成目录体系）。第七条 药物目录中明确标明“限工伤保险”的药物，列入工伤保险基金支付，不属医疗保险基金支付范畴；未作标注的，可以双向使用。第八条 各定点单位应严格执行处方管理措施（试行），处方量一般急
8、性病35天，慢性病710天，中药煎剂不超过10剂；需长期服药的慢性病、老年病可延长到30天；每张处方不得超过5种药物（同类药物不超过2种）；出院带药不得超过本次住院诊断范畴和处方限量管理规定。第九条 根据国家发改委有关药物价格管理的规定，社会医疗保险药物实行最高零售价限价管理，各定点单位必须严格执行政府采购中标药物零售价。定点单位购进药物以及配售药物，必须建立药物进货验收制度和药物进销存台帐制度，加强对药物质量的监控；市药监部门和劳动保障部门对定点零售药物的药物进销存实行计算机联网动态管理，以保证参保人员的用药安全和医疗保险基金的使用安全。第十条 用药范畴中的药物，如有下列状况之一的，将从用药
9、范畴中删除：（一）被药监部门撤销批准文号的；（二）被药监部门严禁生产、销售和使用的；（三）被药监部门吊销进口药物注册证的；（四）销售过程中有违法行为和不合法促销手段被有关部门查处的公司及有关品种；（五）药物生产销售公司违背价格管理有关规定，有弄虚作假行为被有关部门查处的。第十一条 市劳动和社会保障局根据本措施编印昆山市社会医疗保险用药范畴手册和昆山市社会医疗保险药物目录原则库（电子版）。原则库内的药物实行通用名下商品名管理，药物管理到剂型、规格、价格和自费比例。原则库由市社保中心负责平常管理和维护，与各定单位实行实时联网。各定单位应严格对照分类药物目录的规定，与原则库内药物进行对照后方可正常使用。药物对照时，应对照到同名药物剂型、规格和单位，仅有通用名的药物剂型可直接对照到原则库中相应的通用名剂型。药物价格根据国家发改委药物价风格节文献以及物价部门核准的政府采购中标药物零售价为对照，实行最高限价管理，由定点单位实时维护，严格执行。第十二条 本措施自11月1日起施行。附件一：昆山市社会医疗保险有自负比例的药物目录附件二：昆山市社会医疗保险药物分类目录附件三：昆山市社会医疗保险医院自制制剂目录附件四：昆山市社会医疗保险中药饮片自费目录附件五：昆山市社会医疗保险限制使用范畴药物目录
