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1、肾内科系统单元知识点名称（细目/节）一、肾小球疾病1.原发性肾小球疾病（1）急进性肾小球肾炎*（2）肾病综合征*2.继发性肾小球疾病糖尿病肾病*二、肾小管间质肾病急性间质性肾炎药物过敏性急性间质性肾炎*三、尿路感染*1.肾盂肾炎（1）急性肾盂肾炎（2）慢性肾盂肾炎2.急性膀胱炎四、肾衰竭*1.急性肾衰竭急性肾小管坏死2.慢性肾衰竭第一节肾小球疾病急进性肾小球肾炎分型型型型特点抗肾小球基底膜型（GBM）免疫复合物型非免疫复合物型免疫机制原位免疫复合物循环免疫复合物原位免疫复合物肾微血管炎免疫荧光线条样沉积颗粒样沉积无荧光抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）治疗血浆置换糖皮质激素+环磷酰胺替代疗法（急
2、性肾衰者）、肾移植（病情静止半年后）病理新月体：肾小囊内壁层细胞增生+纤维蛋白沉积50%的肾小球囊腔内有大新月体形成（占肾小球囊腔50%以上）症状急性肾炎综合征+急性肾衰（少尿无尿）辅助检查肾穿刺活检确诊B超双肾增大例题男，56岁。间断发热1个月，进行性少尿、咯血10天，查体：BP165/100mmHg，双肺听诊可闻及湿罗音，双下肢水肿。尿常规：蛋白（+）。尿沉渣镜检：RBC4050HP。血肌酐455mmol/L，血尿素18.5mmol/L，ANA（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（+）。B超示双肾增大。该患者肾脏最也许的病理特性是A.肾小球纤维化、玻璃样变B.新月体形成C.弥漫性GBM增厚，钉突形
3、成D.系膜局灶性节段性增宽或弥漫性增宽E.系膜局灶性节段性硬化、玻璃样变对的答案B第一节肾小球疾病肾病综合征继发型肾病综合征的常用因素及特点小朋友、青少年过敏性紫癜肾炎皮肤紫癜、关节痛、腹痛、黑便4周后血尿、蛋白尿肾活检IgA沉积为主系统性红斑狼疮性肾炎发热、皮肤损害、关节痛抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体补体C3减少肾活检免疫荧光“满堂亮”乙肝病毒有关肾炎乙肝+肾炎体现肾活检有乙肝病毒抗原沉积继发型肾病综合征的常用因素及特点中老年糖尿病肾病糖尿病以上水肿、蛋白尿，从微量逐渐发展到大量糖尿病病史及糖尿病视网膜病变肾淀粉样变性肾活检肾内淀粉样物质沉积（刚果红染色砖红色）继发于慢性化脓性感染
4、性疾病结核、恶性肿瘤、自身免疫疾病骨髓瘤性肾病骨痛、血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带尿本周蛋白阳性糖皮质激素的应用原则1.开始用量要足：常用药物泼尼松1mg/（kgd），常用量每日4060mg清晨顿服。2.足量用药时间要够长：一般为68周，必要时可延长到12周3.缓慢减药：每2周减药1次，每次减少原用药量的10%20%。当减到每日用药量为20mg左右时应更加缓慢减少每日的用药量，每次减少半片即2.5mg治疗后反映1.激素敏感：用药812周内NS缓和。2.激素依赖：足量激素治疗缓和，激素减药时或停激素后2周内复发。3.激素抵御：足量激素治疗无效。副作用感染（一般细菌和结核杆菌）、类固醇性糖尿病
5、、骨质疏松（个别病人有股骨头坏死）、肥胖、高血压常用免疫克制剂及其她治疗细胞毒药物：环磷酰胺、盐酸氮芥、苯丁酸氮芥环孢素、吗替麦考酚酯一般及对症治疗：限盐饮食（1-3g/d）、蛋白质每日每公斤体重1g优质蛋白并发症的防治感染选用无肾毒性的抗生素血栓及栓塞血浆白蛋白低于20g/L时，即应开始避免性抗凝治疗急性肾损伤袢利尿剂血液透析原发病治疗碱化尿液蛋白质及代谢紊乱蛋白尿ACEI或ARB增长肝脏白蛋白合成黄芪降胆固醇她汀类降甘油三酯氯贝丁酯类例题有关肾病综合征治疗中激素应用说法错误的是A.起始足量，泼尼松1mg/（kgd）B.足量应用812周C.缓慢减量，每12周减少原用量的10%D.应用3个月时
6、加用细胞毒药物E.长期维持，以最小剂量10mg/d再维持半年左右对的答案D第二节糖尿病肾病一、临床体现期临床无肾病体现，GFR升高，肾脏体积增大，肾小球和肾小管肥大期持续微量白蛋白尿，肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽期有明显的临床体现，蛋白尿/白蛋白尿明显增长（尿白蛋白排出率200mg/24h，蛋白尿500mg/24h）GFR开始下降，但血肌酐正常肾脏病理浮现K-W结节，出/入球小动脉透明样变等期大量蛋白尿，肾功能持续减退直至终末期肾衰竭。合并糖尿病其她微血管并发症二、治疗饮食治疗优质低蛋白饮食控制血糖糖化血红蛋白7%控制血压血压130/80mmHg调脂治疗总胆固醇4.5mmol/L，LD
7、L2.5mmol/L，TG1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mol/L降胆固醇：她汀类降甘油三酯：贝特类并发症治疗避免使用肾毒性药物透析和移植GFR15ml/min，或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压例题女性，65岁。进食海鲜后腹痛、腹泻，并自觉双下肢关节痛，既往糖尿病病史2年，2年前血糖正常。查体：BP145/100mmHg，双下肢皮肤较多余血点，呈对称性分布，颜面及双下肢水肿。实验室检查尿常规示：尿蛋白（），红细胞2030个/HP，肾功能正常。最也许的诊断是A.狼疮肾炎B.紫癜性肾炎D.糖尿病肾病C.肾病综合征E.骨髓瘤肾病对的答案B第三节急性药物过敏性间质性肾炎诊
8、断近期用药史药物过敏体现（皮疹、发热及外周血嗜酸性粒细胞增多），无菌性白细胞尿、血尿及蛋白尿肾功能损害 常浮现少尿或非少尿性急性肾衰竭肾小管功能损害浮现肾性糖尿、低比重及低渗入压尿治疗停用致敏药物糖皮质激素（泼尼松每日3040mg，病情好转后逐渐减量，共服23个月透析治疗第四节急性肾盂肾炎感染途径上行感染最常用少见：血行感染、淋巴管感染常用致病菌最多见革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌）伴尿路结石变形杆菌尿路器械检查后铜绿假单胞菌血源性尿感染金黄色葡萄球菌临床体现发热、腰痛、肋脊角叩痛、尿路刺激征尿培养与菌落计数意义清洁中段尿细菌培养：105/ml，称为真性菌尿耻骨上膀胱穿刺尿培养（最可靠）：有细菌生长
9、，即为真性菌尿假阳性：标本被污染；尿标本在室温下寄存超过1小时；检查技术错误等假阴性：近7天内使用过抗生素；尿液在膀胱内停留时间局限性6小时；消毒药混入尿标本内；饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性等上、下尿路感染的鉴别临床体现：上尿路感染有发热、腰痛、肋脊角压痛叩痛下尿路膀胱刺激征明显，不伴发热、腰痛实验室检查：如下提示上尿路感染（1）膀胱冲洗后尿培养阳性。（2）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。（3）尿NAG升高、尿2-MG升高。（4）尿渗入压减少。抗生素的应用原则用药原则选用致病菌敏感的抗生素。无病原学成果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，特别是首发尿
10、感。治疗3天症状无改善，应按药敏成果调节用药抗生素在尿和肾内的浓度要高选用肾毒性小，副作用少的抗生素单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株浮现时应联合用药对不同类型的尿路感染予以不同治疗时间病情较轻者门诊口服药物治疗，疗程1014天喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类严重感染全身中毒症状明显者需住院治疗，应静脉给药热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完毕2周疗程。治疗72小时无好转，应按药敏成果更换抗生素，疗程不少于2周用药后症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性可视为治愈第五节慢性肾盂肾炎诊断原则有诱因尿路畸形，尿路梗阻如结石、肿瘤等，机体免疫功能减少如糖尿病病人或应
11、用肾上腺皮质激素者等，尿道口及其周边炎症反复发作病程超过半年临床症状与辅助检查静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者；肾外形表面凹凸不平、两个肾脏大小不等；持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗入压减少、肾小管酸化功能减退等鉴别诊断慢性肾小球肾炎水肿、血尿、蛋白尿、高血压肾功能进行性下降B超双肾对称性缩小尿道综合征无真性细菌尿肾结核慢性膀胱刺激症状，抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌尿培养结核分枝杆菌阳性，而一般细菌培养为阴性IVP可发现肾实质虫蚀样缺损等体现治疗清除诱因两种抗生素联合使用24周，仍有复发，换用其她2种，轮换应用24个月症状不明显，尿菌阳性，低剂量抑菌法，半
12、年到1年第六节急性膀胱炎临床体现尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛治疗（1）单剂量疗法 常用磺胺甲基异（噁）唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g，1次顿服（简称STS单剂）；氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林3.0g，一次顿服（2）短疗程疗法 目前更推荐此法，可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不适宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程复查停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如成果阴性表达急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续予以2周抗生素治疗例题女，30岁。寒战、
13、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。体温39，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-），镜检红细胞25个/HP、白细胞1015个/HP，诊断应一方面考虑A.急性膀胱炎B.急性肾盂肾炎C.急性肾小球肾炎D.肾结核E.肾结石对的答案B（13题共用题干）患者女，33岁。尿频、尿急、尿痛1天，肉眼血尿2小时就诊，尿常规：WBC 200个/HP，RBC 150个/HP，尿红细胞畸形率20%。1.该患者最也许的诊断是A.急性膀胱炎B.急性肾盂肾炎C.慢性肾盂肾炎D.肾小球肾炎E.急性间质性肾炎对的答案A2.尿细菌培养成果回报为阴性，也许的因素为A.尿液在膀胱停留时间不不小于4小时B.留标本前已经应用抗生素C.消毒液混入尿标本D.L型细菌、厌氧菌或结核分枝杆菌感染E.以上均也许对的答案E3.积极抗感染治疗后，如何判断临床治愈A.症状消失B.尿常规正常C.症状消失且尿常规正常D.症状消失且尿常规正常，停药后3天复查尿常规正常E.症状消失且尿常规正常，停药后7天复查尿常规及尿细菌培养均正常对的答案E第七节急性肾衰急性肾衰AFR肾前性肾性肾后性病因肾脏低灌注：有效血容量减少心
