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1、姓名 籍贯 河南 省 县（市) 性别 性 住址 年龄 岁 工作单位 婚姻 婚 入院日期 2011 年00 月 00 日 0：0 时 民族 族 病史采集日期2011年 0 月 00 日 0:0 时职业 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠过敏史 记录日期 20 年 00 月 0日 0:00 时 主 诉: 不超过0个字现病史: 。既往史:既往体健,否认“冠心病、糖尿病病史.否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史.否认输血史.预防接种史不详.个人史:出生并长于原籍，居住及生活环境良好.无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、
2、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。月经史：14岁580,5岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常.无痛经史.婚育史:岁结婚,育子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。家族史：父母已故(死因具体不详)。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。 体 格 检 查体温365脉搏1次/分呼吸1次/分血压1990mmHg发育正常，营养中等，神志清楚,自动体位,慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常,有光泽。锁骨上、腋下、滑车
3、、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大.头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染,角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常.双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5m,对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸.口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润,舌
4、苔正常，舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中.双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜.颈部外观对称,无强直.颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性.颈动脉无异常搏动.气管居中.甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音.胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称.胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左
5、第六肋间锁骨中线外0。5c触及,范围32,强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大.H10次/分,律齐,心音强度正常,2P2，无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率00次分,节律整齐，搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉.无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛，无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Muhy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4
6、次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常.脊柱活动正常，无畸形,无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常双侧膝腱反射存在,Banski征、Oppenhim征、hddo征、Gordon征未引出,Kernig,Brudnski征阴性.实验室及器械检查：无初步诊断:1。高血压病3级极高危 高血压性心脏病 心功能分级记录者:2签名： 日期：病 程 记 录21000 00：0患者,女性,岁,以“反复头晕10年，再发5小时为主诉入院。入院前10年,无明显诱因,反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解
7、,无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红，无呼吸困难,无胸痛，无晕厥、水肿,无四肢无力，曾多次就诊当地医院，测血压均高于40/90mH,血压最高达80105mg,诊断为“高血压病,不规则服用“尼群地平10g q”等治疗。入院前5小时,感头晕，头重脚轻,持续性,休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转,无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍,无心悸、面色潮红,就诊我院，门诊查血压达190/10mmHg,拟“高血压病收住入院体格检查:体温65脉搏00次/分呼吸8次分血压1/90mH发育正常,神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿
8、块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕.锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大头颅大小正常，无肿块，无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂.眼球无突出、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血,巩膜无黄染,角膜反射正常.双侧瞳孔等大等圆，直径约2。5mm,对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物.鼻部未见畸形,鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀.齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，悬雍垂居中.双侧扁桃体无肿大、充血.颈部外观对称,无强直颈静脉无充盈.肝颈静脉回流征阴性.颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形,
9、无压痛。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。肋间隙正常。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音,语音传导正常。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外0。5cm触及，范围2。0c,强度正常.心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大HR10次/分,律齐，心音强度正常，A,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉率100次分，节律整齐,搏动强度正常，脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。.腹平坦，腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色
10、素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛膀胱无膨胀.移动性浊音阴性肠鸣音次分.无气过水音及金属音,无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形,无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在,病理征未引出.实验室及器械检查:无。初步诊断：1。高血压病2级极高危高血压性心脏病 心功能分级.诊断依据:1。女性,岁;“反复头晕1年，再发小时”病史.多次测血压高于正常值,血压最高达180/10mmH
11、g,查体:心界向左下扩大。鉴别诊断:嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高,但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸,面色潮红，血中儿茶酚胺增多,根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕,血压增高,但特点为尿量增多，肌无力,血钾降低,根据既往病史可排除，必要时可查7羟、7-酮以资鉴别.诊疗计划:。完善彩超、CT、7羟、1酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估;2。予以（具体药品名称）等治疗;3.饮食及运动方面应注意事项。201。00。00 ：0今随主治查房，患者诉头晕较前好转，无头痛、四肢无力,无胸闷、气促,无胸痛、恶心，无咳嗽、
12、咳痰。查体:BP150/0mg,神志清楚，双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,80次/分，律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.双下肢无凹陷性浮肿,四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。主治分析:患者为老年女性,病史年，多次血压高于0/90mmHg,最高达80/105mHg，既往无肾炎等引起继发性血压升高的疾病,初步诊断“高血压病级”,还应排除:。肾性高血压，有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确;.肾动脉狭窄，有待肾动脉彩超以协助诊断。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。20110。0000:00今随主任查房,患者诉头晕明显改善，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促,无胸痛、恶心,无咳嗽、咳痰。查体:BP145/5mg,神志清楚,双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音,HR1次分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿,四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。（检查:尿常规、肾功能、电解质等)。主任分析：检查的分析(详细）；作明确诊断(具体）。治疗上等处理.
