《症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识(全文)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识(全文)（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识(最全版)后循环缺血性卒中占卒中的25%40%, 70%的后循环缺血性卒中是动脉-动脉栓塞所致。椎动脉起始部(vertebral artery origin , VAO)由于 血流动力学紊乱等原因是最容易形成动脉粥样硬化的部位，因而成为了后 循环缺血发生重要的原因之一 1。研究表明，9%33%的后循环缺血性 的患者有椎动脉起始部狭窄 (vertebral artery origin stenosis , VAOS)或 者闭塞2,3。用新英格兰后循环缺血登记的年发病率测算，美国每年有12万的后循环缺血患者由 VAOS导致4。但是VAOS的
2、诊治并未引起人 们足够的重视。为进一步提高症状性动脉粥样硬化性VAOS的认识，规范其诊治，尤其是血管内治疗，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会 介入学组组织了国内神经内科、神经外科及血管介入科等学科的专家，编 写了本共识。一、概述(一 )VAOS的发生率VAOS由于研究基于的人群及观察方法不同，报道的 VAOS发生率有 较大的差异、Hass等5对3 788例脑血管造影患者的观察发现，VAOS是仅次于颈动脉分叉部狭窄的脑血管狭窄好发部位。一项基于935例健康及卒中患者的增强 MRA检查研究发现，VAOS的发生率为12.7% 6。两 项基于尸检及血管造影检查研究显示，在有心脑血管危险因素的人群
3、中， 有超过50%的患者有VAOS 。 VAOS病理及形态与颈动脉狭窄也有不同。关于VAOS的狭窄发生率及病理见表14。 2014年，一项基于门诊无症状人群的超声研究提示，VAOS及闭塞的发生率为15.4% 7忡琦弾魁離耳刊n冷if hi it3 h 4-44 X1 JU V I(山 jtrj(J 41 * )IN 4 - M 7iJ.K - fl?.*)2T J-W 5人1tI % M鼻再倂ffft芹辅倉丹UNtt离WnaKT.iLflUfiti；Cfrrt Vmi mi -TnntKnW CISC -竺1001 MUMWCWCi昭一舉电鬣程* I*1 站 U f LjiLeii- f看f*
4、表1VAOS与颈动脉狭窄的流行病学及病理特征比较4（二）VAOS自然史及其与卒中的关系Moufarrij等8在1984年报道了 89例症状性VAOS的患者5年的随访结果，发现症状性VAOS患者未经治疗，在其后5年卒中复发的风险为25%35%、5年生存为60%，而匹配对照组 5年生存率为87%，明显 高于VAOS的患者（P30%的狭窄率与后循环脑梗死发生明显相关 10。迄今，关于VAOS较为系统的自然史的研究为 2013年Thompson 单 中心回顾性研究，作者观察接受血管成像（DSA、MRA或CTA）检查的358 例卒中患者， 发现有 16.2% 患者有 VAOS 。有 VAOS 的患者与该
5、中心匹配 的无 VAOS 的患者进行随访研究，结果发现有 VAOS 的患者出现后循环 TIA 、卒中及病死率分别是没有 VAOS 患者的 1.6 、1.7 及6 倍，在观察的 5 年期间，有 VAOS 患者的生存率为 67% ，而无 VAOS 的患者生存率为 89%，无 VAOS 的患者生存率明显高于有 VAOS 的患者 (P50%的狭窄)或闭塞，在随后的4.6年随访中，有VAOS的患者年 后 循 环 缺 血 性 卒 中 发 生 率 明 显 高 于 无 VAOS 的 患 者 (HR 4.2 、 95%CI 1.4 13.1)，但是绝对的年卒中发生率并不高，仅为0.4%，而在同期的无 VAOS
6、的患者中，后循环的缺血性卒中年卒中发生率 140 cm/s 作为超声诊断 VAOS50% 的指标 1 5 , 1 6 。近年来一项系统分析提示，应 用对比剂的 CTA、 MRA 对 50% 99%VAOS 的诊断敏感性分别为 100%和 94% ，两者的特异性达 95% 14推荐意见：1. 鉴于VAOS在后循环卒中/TIA中起重要作用，应该高度重视 VAOS 的评估与诊断。2. VAOS的诊断应该遵循无创的检查作为首选的检查， TCCD对VAOS 检查有很高的特异性，但是敏感性较低；对比剂增强的CTA/MRA有更高 的敏感性及特异性。3 .在无创的检查怀疑有50%VAOS 的症状性患者，为进一
7、步明确 VAOS的狭窄程度必要时行血管内治疗，在有经验的中心可以考虑行 DSA 全脑血管造影检查。三、症状性动脉粥样硬化性 VAOS治疗VAOS的治疗目前缺乏的循证医学证据。对于无症状的VOAS患者仅需积极控制动脉粥样硬化性的危险因素；对于有症状的VAOS的患者，应该积极治疗。目前的治疗方法除有效控制危险因素外，有药物治疗、外科 手术以及介入治疗。（一）药物治疗目前缺乏症状性动脉粥样硬化性 VAOS药物治疗的系统研究。在ESPS 研究中发现，联合双嘧达莫与阿司匹林能减低后循环缺血的风险17，也有研究提示症状性 VAOS单独应用抗血小板聚集的疗效是很有限的18，而抗凝治疗的作用并没有比抗血小板聚
8、集更好，而且有更高的不良反应发 生率19 o症状性动脉粥样硬化性 VAOS药物治疗推荐意见:1. 药物治疗仍然症状性动脉粥样硬化性VAOS的基础治疗，药物治疗主要包括危险因素控制、抗血小板聚集治疗及他汀类药物，其他应注意 不良生活方式的改变（如戒烟、加强锻炼等）。2. 不推荐症状性动脉粥样硬化性VAOS的患者采用抗凝治疗。（二）外科治疗症状性动脉粥样硬化性VAOS外科治疗的主要方式有转植和搭桥手术。最早报道的 VAOS的外科治疗是1958年采用椎动脉-颈总动脉的转 植。1990年Ausman等20报道的一组颅内动脉搭桥治疗 VAOS导致的 后循环管缺血83例，结果有8.4%的病死率及13.3%
9、的并发症发生。其他 的关于外科治疗的研究总结见 表24oft兀虚r 幫N r k 旺u世和a tk itT |f坤It (JI irX 2 H車龍卷圭皈乍1 叵HF肓11 1晦鼻11194fH；atST.Vu67_.1*Hrtil wLiAJtAIWUVS I丄舁LBJI. 1MJtIVfillEP 井曲nil ver,JAi呼LV扎1WC艸yCI.TWlbYJlE6 1Ju y.XJImiJ2vypQA軒* *人IIJ-MK 71441IM6 6申IHV.nhl Wmiyi01I) in p16W0回占D忡灯1 捨谕iS：T：搞曲鷹理小戦41 ViVUGiHS.Hirwr I TAW W帕口
10、牟表2VAOS外科治疗主要研究及相关并发症4 外科治疗的症状性动脉粥样硬化性 VAOS围手术期并发症发生率及病 死率仍高，且有较高的颅神经损伤发生率及非神经系统的并发症发生率， 因此VAOS的外科治疗不作为临床首选。 所以在2014年AHA/ASA 卒中 及TIA治疗指南中关于VAOS的管理中，手术治疗的证据级别及推荐级别 都很低（推荐级别U b;证据级别C）21 症状性动脉粥样硬化性 VAOS外科治疗推荐意见:目前暂不推荐各种幵放外科治疗方法治疗症状性动脉粥样硬化性VAOS o（三）血管内治疗症状性动脉粥样硬化性 VAOS血管内治疗源于20世纪80年代。1981 年，Motarjeme 等2
11、2报道了第一例 VAOS的球囊血管成形治疗，取得 了满意的疗效。1993年Higashida等23报道41例单纯血管成形治疗 VAOS的病例， 34例患者进行单纯球囊成形治疗，有2例患者有球囊成形后血管痉挛，有1例患者发生了一次30 min症状加重。在6个月的随访期，9%的患 者出现50%的再狭窄。2003年Cloud等24报道单纯球囊扩张治疗 VAOS，1年随访，100%的患者出现了 70%的再狭窄。其后的研究也提示，单纯球囊扩张治疗 VAOS有太高的再狭窄发生率， 因此，神经介入学者提出应用支架治疗VAOS o1996年，Storey等25首次报道了 VAOS的支架治疗。技术成功率 100
12、%、无围手术期并发症。此后 VAOS的支架治疗逐渐发展起来。其后研究提示VAOS的支架置入的技术成功率高达 92.8100%，围 手术期的病死率仅仅有 0.3%，即刻的神经系统并发症发生率仅有05%26 o2011年Broussalis等27报道了 22例VAOS支架置入治疗，结果发 现55%的患者发生再狭窄。然而仅有2例患者为症状性再狭窄，没有神经 功能的恶化或MRI证实的新发病灶。2011 年，一项关于 VAOS 支架治疗的综述纳入病例数 10 例以上的研 究 23 个，共 808 例患者，其中 83% 为症状性 VAOS 患者。该综述总结， VAOS 支架植入的技术成功率为 98.8% ，技术相关并发症为 2.4%，手术 后 30 d 的卒中 /TIA 发生率及病死率为 2.8%，再狭窄率为 20.8% 4。2011年Stayman等28VAOS的血管内治疗系统回顾显示，27个研 究中心的980例患者接受了 VAOS（症状性的占92%）的支架置入治疗，技 术成功率为 99.3% ，支架置入 30 d 内卒中 /TIA 的发生率为 1.9% 。再平 均随访的 24 个月内，药物包被支架的再狭窄发生率明显低于裸支架的再 狭窄率 （11%比 30%）。2013 年 Edgell 等29报道一
