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1、统计编码 关于糖尿病现状的调查你好！我是天津中医药大学暑期社会实践团队的采访员，我们正在进行一项关于糖尿病的暑期实践调查，旨在了解糖尿病的基本情况，以分析糖尿病发展的趋势和前景。您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间，请您谅解。谢谢您的配合和支持。天津中医药大学科研小组第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打）1 .性别：口男女2 .年龄: 10 岁 口1020 岁 口2030 岁 口3040 岁 口4050 岁 5060 岁 60 岁3 .职业：口工人口农民口学生口教师 口行政、金融工作人
2、员口服务业医务人员全职家庭口离退休口待业口个体口自由职业者 其他： 4 .学历：口小学及以下口初中 口高中/中专 口大专 口本科 口硕士及以上5 .户籍所在地：口城市户口口农村户口6 .民族：口汉族口回族 口其他： 7 .婚姻状况：口未婚已婚 口丧偶 离婚8 .家庭年人均收入：口 1000 元 口10013000 元 口30015000 元 口50019999 元 口 10000 元？第二部分：基本调查内容（请在相应选项方框前打）1 .您知道糖尿病的典型症状是什么吗？口不知道口多饮、多食、多尿、体重减轻头晕、眼花、耳鸣2 .您知道判断糖尿病的依据有哪些？ “三多一少”症状并且任意血糖11.1m
3、mol/l空腹血糖7.0mmol/l 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖11.1mmol/l 以上三项都可以3 .您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ 口可以口不可以口不知道4 .您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ 缺少运动、肥胖 不好的饮食习惯 吸烟、酗酒 以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ 有糖尿病家族史 超重或肥胖者、 45 岁以上常年不参加体力活动者 高血压患者、有高血脂症者 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ 控制饮食、增加运动治疗 坚持血糖监测 规范的药物治疗 以上都是7. 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服
4、药？ 是，必须坚持用药 否，血糖控制不好时再吃药 不知道8. 您认为下列哪种饮食习惯不利于 糖尿病患者的病情控制？ 控制饮食量，每顿八分饱 饮食多样化，多吃五谷杂粮 多吃蔬菜及含糖量少的食物 多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？ 心脑血管并发症 尿毒症 下肢坏疽 双目失明 以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型？ 不知道 只有一种类型口 i型、n型和妊娠型糖尿病11. 你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？ 不参加 偶尔参加 经常参加12. 你进行戒烟限酒吗？ 进行 未进行 无所谓13. 糖尿病患者应在何时进行运动？ 饭后 1 小时进行运动 饭后立即开始运动 随时都可以1
5、4. 糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？ 每周至少运动 3 次，每次运动持续时间为 30-60 分钟 每周运动次数不限，每次持续时间不限 每周运动 1 次，每次时间少于30 分钟15. 你有没有定期监测血糖？ 不监测 偶尔监测 定期监测16. 您最近一次测量血糖离现在有多长时间？ 30 天内 1-6 个月 7-12 个月从来没测过17. 您有没有采取措施来控制血糖？有没有有过，但没有坚持18. 您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）按医嘱服药控制饮食适量运动戒烟其它： 19. 如何服用降糖药的？完全遵照医嘱服用自行按血糖的变化而增减药量想到就吃药忘了就不吃没有吃第三部分：糖尿病病人
6、相关调查（请糖尿病病人在相应选项方框前打，非糖尿病患者无需填写）1 . 你注射胰岛素吗？是（你注射的胰岛素药名是 ）否（请跳至问题 5）2 . 注射前是否准备好食物？是否3 . 请选择注射时间：餐前15 分钟餐前30 分钟注射后即进食注射后不进食4 . 请选择注射部位：腹部大腿双上肢三角肌口臀部5 .你口服降糖药的药名是什么？口服降糖药的种类有：口磺月尿类：作用机理一一促进胰岛3细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。饭前 30分钟服用。第二代：格列本月尿（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列口比嗪（美口比达）、 格列口比嗪控释片（瑞易宁）、格列唾酮（糖适平）第三代：格列美月尿（亚莫里）
7、口非磺月尿类促胰岛素分泌剂：作用机理一一恢复早相胰岛素分泌，降低餐时血糖。饭前1520分钟服用。 代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）口双月瓜类：作用机理一一促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛素敏感性，降低血脂，抑制血小板集聚。常用药物：二甲双月瓜（格华止、迪化糖锭、6 .请选择你口服药时间及方法？口早饭前1520分钟、30分钟口早、晚饭前1520分钟、30分钟口三餐前1520分钟、30分钟口吃第一口饭服、饭中服、饭后服7 . 口服后有何副反应？无口有：表现8 .你是否定时定量进餐口是口否9 .你是否均衡饮食口是口否10 .你每天进主食几 两；
8、鱼、肉 两; 它11 .你知道血糖控制在多少时可以享用水果？口可空腹10 mmol/l 以下口可空腹14 mmol/l口可空腹16 mmol/l口不知道12 .请选择什么水果较合适糖尿病人享用？口番茄口番石榴口苹果口梨子口柚口西瓜口李子口龙眼饭后服用。 美迪康）菜 两；水果 两；牛奶多少 ml其口荔枝13 .是否有运动计划？有口没有14 .请选择你运动的形式？口散步口跑步口骑自行车游泳其它15 .请选择你运动的时间？口餐前30分钟口餐后1小时口餐后2小时口餐后3小时16 .你知道血糖低于mmol/l 或高于 mmol/l 时不参加运动口不知道17 .你知道血糖控制在空腹？ 6.5mmol/l
9、7mmol/l 8mmol/l口不知道18 .你知道糖尿病有哪些并发症口知道口不知道19 .你是否有定时监测血糖？有无20 .请选择你每天监测血糖次数？口 12次口 34次口 56次口 23天一次口 一周一次口 一月一次不定时21 .请选择每天监测血糖时间？口早、晚餐前口三餐前口早晚餐后2小时口三餐后2小时口其它时间：22 .当出现低血糖时你怎么办？ 口服糖水100ml 口服糖果23粒 口服糖饮料 100150ml 口服甜饼干或面包 3-4 片23. 你每天有无检查双足？有无24. 你每晚是否用热水浸泡双脚？是否25. 浸泡时间掌握在？ 30分钟26. 你穿的是什么鞋？皮鞋胶鞋棉鞋塑料鞋27. 你足部受伤时怎样处理？ 75%酒精消毒贴止血胶布到医院诊疗不处理其他： 请保证您所添内容的真实性。 如果您有什么建议或者疑问可以写在下方空白处。再次感谢您的配合！
