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1、贝利婴幼儿发展量表（BSID）（一）测验内容姓名 性别 年龄 月永久通讯地址 邮编 父亲姓名 职业 文化程度 父亲本胎胎龄 岁母亲姓名 职业 文化程度 母亲本胎胎龄 岁家庭类型：单亲、核心、大家庭本胎为第 胎 第 产 独生子女 母孕期病史与治疗史： 母孕期情绪状况：1-3个月 4-6个月 7-9个月 胎龄： 周 产式： 出生时体重： 克 Apgar评分 分娩与出生时情况： 8个月内喂养方式：母亲喂养 月 人工喂养 月 混合喂养 月 添加辅食 月抚养情况： 父母、（外）祖父母、保姆、其他出生后健康史： 家庭与遗传病史： 躯体发育情况：身高 体重 kg 出牙数 个 头围 cm 胸围 cm 备注智力
2、量表智力量表（可偶尔观察到）序号月龄条目计分10.1对铃声反应20.1抱起时安静30.1对摇鼓声反应40.1对尖声反应：（电灯开关）50.1短暂地注视红环60.2短暂地注视人70.4稍长时间地注视红环80.5眼的水平协调活动（红环）90.7眼的水平向天活动（光）100.7眼睛追随移动的人110.7对说话声反应120.8眼的垂直协调活动（光）130.9发声一至两次141.0眼的垂直协调活动（红环）151.2眼的旋转协调活动（光）161.2眼的旋转细条活动（光环）171.3自由环视周围181.5社交笑：测试者谈话与微笑时191.6眼转向红环201.6眼转向光211.6发声至少四次221.7期待性兴
3、奋231.7对面部的纸有反应241.9能用视觉辨认母亲251.9社交笑：测试者微笑与安静时262.0对测试者的微笑和说话有发声反应272.1用眼睛寻找声源（详细说明）282.2发出两种不同的声音292.2对手的遮蔽眨眼302.2对面孔的消失有反应312.4注视方木322.6从一物转看另一物332.6眼睛追随铅笔342.7对抱起有预感性的调节反应352.9目光追随横过桌面的球362.9头追随悬摆的环373.1头追随逐渐消失的勺子383.2操作红环393.3简单地玩摇鼓403.4轻轻地抚摸桌沿413.4意识到陌生环境423.5头转向铃声433.6头转向摇鼓声443.6手碰手的玩耍453.6将红环送
4、入口中463.7伸手够悬环473.8看自己的手484.2接近悬环（优势手）494.4发声时的姿态（描述）504.4主动抚摸桌沿514.4接近镜像524.4注意小糖丸534.6伸手取方木544.7喜欢嬉戏554.9伸手时眼手协调564.9拾起方木（优势手）575.0保持两块方木585.0持久地看红环595.0头部跟着掉下的勺转动605.0探索性地玩纸615.0对镜像微笑625.0坚持够东西635.1在小床内重新找到摇鼓645.1辨别生人655.4举起倒扣的茶杯665.5敲打玩耍675.5探索性地玩细绳685.5伸手取第二块方木695.6由一手向另一手传递物体705.8对产生响声感兴趣715.9灵
5、巧而直接地拾起方木726.0对镜像开玩笑736.0用把柄举起茶杯746.0寻找掉落的勺子756.1牵拉细绳获取红环766.1保留三块方木中的两块776.6发出四个不同的音节786.8能配合玩游戏797.0恰当地牵拉细绳获取红环807.1玩摇铃，对细节感兴趣817.4企图获得三块方木827.4有目的地摇铃837.5选择性地倾听熟悉的词语848.0对da-da或类同词858.1暴露玩具868.2注意测试者的乱写878.3将手指插入桩板洞中888.6观看书中图画898.9对他人的言语要求有反应909.1拿起茶杯获得方木919.8寻找盒子里面的东西9210.3遵照命令将方木放入茶杯（放入数）9310.
6、7企图模仿乱写9410.8模仿用勺子搅拌9510.9遵照命令停止9610.9推动小汽车9711.0模仿地拍打哨娃9811.1重复引入发笑的把戏9911.2解开裹着的方木10011.2将三块方木放入杯中10111.4快速而不清的表达10211.4揭开兰盒子的盖10311.5翻开书页10411.5摇晃悬环的10511.8将骰子放入盒中（6个）10612.0恰当地握持画笔10712.2模仿说单词（记录用过的词）10812.4重复地插一根桩钉10912.5用手势表达想要的东西11012.9自动乱写11112.9能说两个词11213.0搭两层塔11313.1出示鞋子或其他衣服或自己的玩具11413.2从
7、瓶中移出小糖丸11513.3掺九块方木放入杯中11614.3盖上圆盒11714.4兰色模板：放置一个圆形模块11814.8用棍子够取玩具11915.4搭三层塔12015.7在70秒钟内插完桩钉12116.1指出娃娃身体的各部分：三个部位以上12216.3粉红模板：放置圆形模块12316.6兰色模板：放置两个圆形模块12417.2用笔模仿画一划12517.5在42秒钟内插完桩钉12617.6说出一物名12717.7对娃娃执行指令（在通过部位打钩：椅、杯、鼻）12818.1用语言表达要求12918.6不用于一划的乱写？13018.8兰色模板：放置两个圆快和方块13118.8指出三幅画13219.1
8、能说两个单词的句子13319.2说出一副画名13419.2说出两幅画名13519.3找出两物13619.8在30秒钟内插完桩钉13720.4粉红模板：完成13820.4搭六层塔13920.5兰色模板，放置六个模块14021.0指出五副画14121.1说出三物名14221.2勉强合格地安装破娃娃14321.2区别两物：杯、盘、盒14422.8辨认钟表：第四张图1，2，3，4，514522.9说出三幅画名14623.8粉红模板（反转）14724.3近似地安装破娃娃14824.6区别三物：杯、盘、盒14924.7兰色模板，在150秒钟内完成15025.0搭八层塔15125.1指出七副画15225.1
9、用方木搭火车15325.7说出五副画名15426.3模仿笔划：垂直线和水平线15527.1辨认钟表：第2张图15627.6理解两个方位词15728.0在22秒钟内插完桩钉15828.5兰色模板：90秒钟内完成15929.5折纸16029.6兰色模板：60秒钟内完成16130+正确安装破娃娃16230+“”的概念16330+理解三个方位词运动量表运动量表（可偶尔观察到，可在施测智力量表时观察）10.1抱起靠肩时抬头20.1抱起靠肩时调整姿势30.1侧头40.1爬起50.8保留红环60.8伸臂玩耍70.8踢腿玩耍80.8头起竖起：垂直位91.6头部稳定地竖起101.7抬头（背悬位）111.8由侧卧转向仰卧122.2在俯卧位时用双臂撑起自己132.2支撑下坐起142.5保持头部稳定152.6双手张开占优势163.3头平衡173.4尺侧一手掌抓握方木183.5轻度支撑坐位194.3由仰卧转向侧卧204.7努力想坐起215.0部分的拇指相对（桡侧一手掌）拾起方木225.1独坐片刻235.1单手抽取245.2转腕255.2牵拉坐起265.6试图获取小糖丸275.7独立30秒钟或以上285.8由仰卧转向俯
