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1、教学条件内分泌系统病例讨论病例1怕热、乏力、意识不清病例2多饮、多尿，意识不清病例3心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降病例4乏力、多汗、心悸、低热病例5畏寒、颜面浮肿病例6烦渴、多饮、多尿病例7多汗、乏力、恶心、呕吐病例8口渴、多饮、多尿伴体重减轻病例9闭经、腹泻、意识丧失病例10口渴、多饮、多尿病例11面部皮肤变黑、乏力 病例1怕热、乏力、意识不清 李，男性，55岁。主诉怕热、乏力1年，加重伴意识不清1日。现病史该患者缘于1年前无明显诱因出现怕热、乏力，在当地医院诊断为甲状腺功能亢进症。服用甲巯咪唑30mg/d后症状明显好转。2个月前因皮肤瘙痒，自行停用抗甲状腺药物。入院前4日，出现咳嗽、咯痰
2、，无发热。未进行任何诊治。入院前1日出现神志不清，大汗淋漓，为求进一步诊治急入我院。家族史无甲亢家族史。体格检查T 39，R 26次/分，Bp 120/60mmHg，P 150次/分。意识不清，皮肤潮红，甲状腺度肿大，质韧，局部可闻及持续性吹风样杂音。室心率160次/分，节律绝对不规整，第一心音强弱不等，左肺下部可闻及干、湿音。腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。双侧腱反射对称，病理征未引出。辅助检查心电图示：快速型心房纤颤。胸片提示：左肺下叶炎症。甲功三项：FT3 13.28pmol/L、FT4 12.83pmolL、TSH 1.33uIUml。血常规：白细胞15109/L。问题1甲亢危象的先
3、兆有哪些？解说全身性症状：严重疲乏无力，烦躁，多汗，发热，体温在3839之间，体重明显下降。心血管系：心悸，气促，心率达120次分以上，脉压增大，可出现心律不齐、心脏扩大及心力衰竭。消化系：食欲反而减退，恶心。淡漠型病人无烦躁不安、怕热、多汗等症状，而表现为神志淡漠、嗜睡、乏力加重。问题2甲亢危象的临床表现是什么？解说全身性症状：高热，体温达39以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，苍白，脱水。神经系：极度烦躁不安，惊恐紧张，以至谵妄、昏迷。心血管系：心动过速，心率达160次分以上，可出现心律失常，如早搏、室上性心动过速、心房纤颤、房室传导阻滞，并可发生心力衰竭。消化系：恶心、呕吐、腹泻或黄疸。
4、病情进展迅速，危及生命。淡漠型甲亢危象则表现为神志淡漠、嗜睡、虚弱无力、反射减退、恶病质、体温低、心率慢、脉压小，最后陷入昏迷。问题3甲亢危象的诱因有哪些？解说精神刺激；感染；甲状腺手术术前准备不充分；放射性同位素碘治疗后。问题4甲亢危象如何治疗?解说抑制甲状腺素合成，首选丙基硫氧嘧啶，首次剂量600mg，口服或经胃管内注射；继用丙基硫氧嘧啶200mg，3次/天，口服，待症状减轻后减至一般治疗剂量。抑制甲状腺素释放：服用丙基硫氧嘧啶12小时后，加用复方碘溶液，首剂3060滴，以后每68小时510滴。一般使用37天停药。抑制组织中T4转换为T3或抑制T3与细胞受体结合，可给予心得安，1020mg
5、，3次/天，口服；氢化可的松100mg，加入葡萄糖盐水中静脉滴注，每68小时一次。降低血TH浓度：可选用血液透析，腹膜透析或血浆置换等措施。支持、对症治疗。每日补充足够的葡萄糖、热量及多种维生素。防止复发。问题5该病的诊断?解说甲状腺功能亢进症，甲亢危象，左肺下叶肺炎。案例短评该患者有明确的甲亢病史及呼吸道感染史，同时出现高热、心率加快、意识不清等症状，考虑由于感染引起甲亢危象。甲亢危象是内分泌科急重症之一，起病急，发病快，病情较重，一旦明确诊断要及时进行抢救及治疗。去除诱因，防治基础疾患是预防危象发生的关键。（谢晓娜）病例2多饮、多尿，意识不清张，男性，16岁。主诉多饮、多尿半个月，意识不清
6、1天。现病史于半个月前自觉口渴，多饮，每日饮水量约4000ml，尿量增多，每次尿量较多，无明显尿急、尿痛及血尿。1天前，患者口渴加重，逐渐出现嗜睡，意识不清，故前来就诊。发病以来，体重下降约5kg，无明显心慌、怕热、多汗症状，无多食。即往史及家族史无药物及食物过敏史。否认糖尿病家族史。体格检查T 36.3，R 30次/分，Bp 120/80mmHg，P 102次/分。急性病容，颜面潮红，全身浅表淋巴结未触及。口唇黏膜干燥，皮肤弹性差。甲状腺不大，呼吸深大，肺部呼吸音清。心率102次/分，节律规整，心音正常，腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。双侧腱反射正常对称，未引出病理反射。辅助检查急检血糖3
7、9.3mmol/L。肾功：肌酐189mol/L，尿素氮10.5mmol/L。血离子：血钾4.85mmol/L，血钠130.2mmol/L，血氯101mmol/L，二氧化碳结合力10.2mmol/L。尿常规：尿糖3+，酮体2+，蛋白阴性，尿比重1.030。问题1该患者的诊断及鉴别诊断？解说根据该患者有典型的多饮、多尿及体重减轻症状，血糖39.3mmol/L，尿常规：尿糖3+，可明确诊断为糖尿病；患者有意识不清，体格检查有明显的脱水体征，结合血糖及尿酮体阳性，血二氧化碳结合力降低，可明确诊断为糖尿病酮症酸中毒。该患者的鉴别诊断主要是：尿崩症：该患者虽然有多饮、多尿症状，但尿比重明显升高，可排除尿崩
8、症；甲状腺功能亢进症：该患者有体重明显减轻，心率较快，不能排除甲状腺功能亢进症。但该患者甲状腺不大，无突眼，不支持甲亢，可进一步做甲状腺功能检查，明确诊断。问题2该患者应如何治疗？解说首先应建立静脉通路：补液通常先补给生理盐水，补液量可按照原来体重的10%估计。补液的速度应先快后慢，如果无心力衰竭，在开始12小时可补液10002000ml。在第36小时再补液10002000ml，在第一个24小时补液一般总量为40005000ml；血糖下降至 13.9mmol/L以下，可给予葡萄糖加中和量的胰岛素静脉点滴。胰岛素治疗常采用胰岛素持续静脉滴注。胰岛素的剂量为0.1U/kg.H，加入生理盐水中静脉滴
9、注，每2小时监测血糖，根据血糖值调整静脉输液速度。纠正电解质紊乱患者有尿，可在补液之后，给予补钾，每小时补钾1.01.5g，每2小时监测血离子及肾功。酮症酸中毒纠正后，仍应口服补钾1周。纠正酸中毒该患者有呼吸深大的症状，血二氧化碳结合力降低明显，可给予补充碱性药物：碳酸氢钠50100ml，静脉点滴。应用碱性药物的注意事项：过多过快补充碱性药物可产生不利影响，可加重脑细胞酸中毒，加重昏迷，有诱发脑水肿的危险，同时可加重低钾血症。原则上，当血二氧化碳结合力升至11.213.5mmol/L时，应停止补碱性药物。问题3该患者还应进一步做哪些检查？解说血气分析、血常规、糖化血红蛋白、甲功三项、胸片等，每
10、2小时监测肾功、离子及血糖。待患者酮症酸中毒纠正后，可进一步进行胰岛功能检查，谷氨酸脱羧酶抗体及胰岛素抗体/胰岛细胞抗体检查，进一步进行糖尿病的临床分型。如果确定为I型糖尿病，建议患者坚持应用胰岛素降糖治疗。问题4该患者治疗过程中有哪些注意事项?解说注意监测生命体征；注意记录液体的入量及尿量；每2小时进行血糖、肾功及离子的监测，注意监测肾功能；加强护理。案例短评糖尿病酮症酸中毒是内科系统常见的急症之一，本病主要是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，导致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要的临床表现。特别注意，有部分I型糖尿病患者，可以酮症
11、酸中毒为首发的临床表现；型糖尿病在某些诱因下也可发生酮症酸中毒。早期诊断，积极治疗，可使本病的死亡率明显降低。但老年人及已有严重慢性并发症的患者死亡率仍然较高，死亡的主要原因为心肌梗死、肠坏死、休克和心、肾功能衰竭。（谢晓娜）病例3心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降陈，男性，32岁。主诉心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降2个月。现病史于2个月前出现“心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降”症状，当时甲状腺功能检查示：FT3 8.2pmol/L，FT4 45.6pmol/L，TSH0.01uIU/ml，TGAb 43，TMAb 38；血白细胞6.25109/L，中性粒细胞比例72，诊为“甲状腺功能亢进症”
12、，开始口服丙硫氧嘧啶（PTU），100mg，3次/天，心悸、怕热、多汗症状减轻。2天前出现咽痛、发热，体温39.2，为求明确诊断而入我科。家族史无甲亢家族病史。体格检查T 39.2，神清，急性热病容，皮肤潮湿，单纯性突眼征阳性，咽部充血，扁桃体度肿大，表面无脓苔，甲状腺度肿大，质地柔软，结节阴性，心界不大，心率：110次/分，律整，心音有力，双手平举前伸时细震颤阳性。辅助检查甲功三项：FT3 4.1pmol/L，FT4 25.8pmol/L，TSH 0.01uIU/ml，血白细胞 1.85109/L，中性粒细胞比例80%。问题1该患者目前的诊断是什么？需警惕哪些内科急症的发生？解说诊断：甲状腺
13、功能亢进症（Graves病）、粒细胞缺乏症、急性上呼吸道感染。因患者为甲亢未治愈，现因血白细胞减少，粒细胞缺乏（0计数）出现急性上呼吸道感染，病人有高热、心率快的症状，存在甲亢危象前兆，首先应警惕甲亢危象的发生，注意观察病人的生命体征。此外，病人粒细胞缺乏的同时发生上呼吸道感染，咽部充血，扁桃体肿大，高热，因此需警惕败血症的发生。问题2单纯性突眼征都有哪些表现？解说单纯性突眼征：上眼睑挛缩；眼裂增宽（Darymple征）；上眼睑移动滞缓（von Graefe征）：眼睛向下看时上眼睑不能随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜；眼睛凝视或呈惊恐眼神（Staring or frightened e
14、xpression）；瞬目减少（Stellwag征）；向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；两眼内聚减退（Mobius征）。问题3该患者白细胞减少的原因可能是什么？解说该患者粒细胞缺乏的原因考虑是抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶）的不良反应。抗甲状腺药物的常见不良反应是粒细胞减少和皮疹。粒细胞减少可发生在口服抗甲状腺药物治疗的任一时间，以初治的23个月、复治的23周较为容易发生。该患者在服药前血白细胞计数和中性粒细胞计数均正常，服药2个月后出现粒细胞缺乏，所以首先考虑是抗甲状腺药物的不良反应所致。其次不除外血液系统疾病和自身免疫导致粒细胞减少，所以可行骨髓穿刺检查进一步证实。问题4目前的治疗
15、措施有哪些？解说目前的治疗措施：即刻停用抗甲状腺药物（PTU），无菌隔离，绝对卧床休息，使用高效广谱抗生素，粒细胞集落刺激因子及糖皮质激素等。问题5经积极治疗病情好转后，如何进行下一步治疗？解说病情好转后改用手术治疗或I131治疗。问题6抗甲状腺药物的种类、不良反应和治疗措施有哪些？解说抗甲状腺药物有硫脲类和咪唑类两大类，其药物分别为丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶和他巴唑、甲亢平。抗甲状腺药物的不良反应有：粒细胞减少。粒细胞减少通常情况下不需要停药，减少抗甲状腺药物用量、加用升粒细胞药物如维生素B4、鲨肝醇等药物多可纠正。罕见的副作用为粒细胞缺乏，一旦发生即有生命危险，应积极救治，即刻停用抗甲状腺药物（PTU），无菌隔离，绝对卧床休息，使用高效广谱抗生素，粒细胞集落刺激因子及糖皮质激素等。药疹。轻微药疹可加用抗组胺药治疗，一般不需停药。但如皮疹进行性加重需停药观察，以免发生剥脱性皮炎。药物性肝炎很少见，一旦发生需停药并积极治疗肝病。案例短评甲亢（Graves病）为一常见的内分泌疾病，多见于年轻女性。甲亢的治疗有口服抗甲状腺药物、放射性碘和外科手术治疗三种方法。抗甲状腺药物有硫脲类和咪唑类两大类，其作用机制是相同的，通过抑制甲状腺细胞过氧化物酶的活性，阻止了酪氨酸的
