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1、排水许可申请表单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx 单位地址： xxxx 邮 编：xxxx联 系 人：xxxx 电 话：xxxx中华人民共和国建设部监制填 写 说 明1、申请表封面及第一部分（项目基本状况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其他部分由审批部门填写。2、单位名称请按工商营业执照或其他批准文献上登记旳单位全称填写。3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，笔迹填写要工整，不得涂改。4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。一、项目基本状况（申请户填写）：项目全称XXXXXXX项目地址XXXX用地面积： X
2、X （平方米）建筑面积： XX （平方米）项目性质： 厂房（）、 住宅（）、 酒店( )（在选项中打勾） 写字楼（ ）、 洗车场（）、 其他( )排水水质类别： 工业污废水（）、 居民生活排水（ ）（在选项中打勾） 宾馆酒家排水（）、 洗车废水（）、 其他（）设计用水量（m3/d）其中自备水源供水（m3/d）设计污（废）水排水量（m3/d）总量工 业 污（废）水生活污水XXXXX二、临时排水许可证审批状况：现场勘查或整治意见 经办人： （执法证号： ） 年 月 日经办人： （执法证号： ） 年 月 日验收状况经办人： （执法证号： ） 年 月 日经办人： （执法证号： ） 年 月 日审批意见批
3、准人： 年 月 日三、项目排水许可证审批状况（审批部门填写）：现场勘查或整改意见经办人： （执法证号： ） 年 月 日经办人： （执法证号： ） 年 月 日验收情况经办人： （执法证号： ） 年 月 日经办人： （执法证号： ） 年 月 日审批意见批准人： 年 月 日四、排水设施动迁审批状况（审批部门填写）：施工图审查意见经办人： （执法证号： ） 年 月 日经办人： （执法证号： ） 年 月 日现场勘查或整治意见经办人： （执法证号： ） 年 月 日经办人： （执法证号： ） 年 月 日验收状况经办人： （执法证号： ） 年 月 日经办人： （执法证号： ） 年 月 日审批意见批准人： 年 月 日
