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1、延安市中医医院优质护理服务自评报告一、医院基本情况简介 我院是一所综合性中医医院，肩负着全市人民群众的疾病救治与医疗 保健重任。医院实际开放病床 X张，监护床位数为X,现有在编人员X人， 共有卫生技术人员X人：其中注册护士共X人，执业医师X人；编外人员X 人。医院法定代表xxx联系电话xxxxxxx护理部主任xxx联系电话 XXXXXXXXX全院病区 100% 的开展优质护理服务， 护理部继续以 “优质护理服务示 范工程 ”为平台，以人文为导向， 认真落实部署， 倡导温馨服务， 以“精心、 爱心、关心 ”来赢得病人的 “舒心、安心、放心 ”。几年来，护理人员提高了 对生活护理的认识、理解，能够
2、主动到病人身边询问、观察。患者也从接 受、理解、配合，发展到由衷的感激。在优质护理活动中，全院护士的思 想认识和工作作风得到了极大的转变，工作能力和业务水平得到了较大的 提高，工作氛围和护患关系得到了极大的改善，但取得的这些成绩与患者 的需求还有很大的差距，经过认真的自查，认为在护理工作还存在很多不 足之处，现将自查情况总结如下。二、开展优质护理工作情况（一）医院重视和支持护理工作1. 医院领导高度重视优质护理服务工作，把优质护理服务工作作为“一把手”工程来抓。成立了以党院长为组长的优质护理工作领导小组。结合我 院工作实际，针对优质护理服务标准，每年制定并及时修订优质护理服务 活动实施方案，实
3、施方案主题鲜明，工作目标明确。2. 全院上下一盘棋，院内各科室职责明确，共同创建优质护理服务工 作，优质护理领导小组定期召开专题会议，研究推进优质护理服务中存在 的问题，制定切实可行的工作措施，不断完善优质护理服务工作。3. 注重护士队伍建设，加强业务培训，全院床护之比达1:0.46，病区床 护比 1:0.35，护士离职率 0。医院加大对护理工作的支持和保障力度，实行 各种物品下收下送，后勤围绕临床转，临床围绕病人转的工作模式。（二）实施科学护理管理1. 根据责任制整体护理要求， 不断修订护理工作规章制度、 疾病护理常 规和护理规范、标准，强化质量管理。坚持护理质量控制，对护理质量进 行检查、
4、分析、整改和效果评价，体现护理质量的持续改进。2. 根据护理工作量配置护士人力，明确各护理岗位的职责和标准，临床护 士 41%为 3 年内护士，未实行护士分层级管理工作。3. 实现绩效分配向高风险、 高技术含量、 临床一线岗位、值夜班护士倾 斜。很大程度都调动了护士工作的积极性。 对编外聘用护士实行绩效同酬 管理，稳定编外聘用护士队伍4. 全面提升职业素质，优化护理队伍。扎实做好 “三基三严 ”培训与考核、 护理人员专科知识考核、护理人员岗前培训考核，采取培训与考核相结合 的办法，强化临床专科能力建设，不断夯实护理人员的基本功。（三）改善临床护理服务1. 优质护理服务开展覆盖率达 100% ，
5、全院病房实施责任制整体护理， 责任护士全面落实护理职责，能够做到在正确评估患者的前提下，为患者 提供专业照顾、病情观察、治疗措施、心理支持、健康教育、沟通配合等 护理服务，注重对患者的人文关怀和 沟通 交流 ，病人满意 度不断 提高 ， 满 意 率 保 持 在 95%以 上 ， 无护理投诉和护理争议的发生。2. 加强护士素质管理， 塑造医院护士新形象。在全院开展护士礼仪培训。 在“5.12 ”护士节评选“十佳护士”、“优秀护士长”及护理技能大比武活 动。以此激发护理人员的主动性、 积极性，促进全院护理服务质量的提高。3. 强化护士专科护理建设， 优化护理服务流程，病房管理井然有序，责 任到护，
6、包床到护。本院多为生活能够自理的患者，责任护士能督促具有 生活能力的病人完成自己的生活护理，对生活不能自理的病人有责任护士 完成生活护理，严格落实护理核心制度，保障护理安全。（四）持续改进护理质量1. 护理部实行三级质控， 细化质控组职责，每月召开护士长会议，对存 在问题及时反馈督查及整改，保障各病区的护理质量及护理安全，促进护 理工作的持续改进。2. 护士长督查日常护理工作。抓好基础质量、环节质量、终末质量。 科室充分发挥质控小组的作用，分管到人，提高护士的质量意识和安全意 识，提高护理质量。3. 通过采取护士长自查自纠、科室护理安全分析会、护理部现场工作 督查、护理安全专项督查、护理会诊及
7、查房、护士长夜查房、护士长例会 等形式进行护理质量的管理。对反复存在的问题进行持续跟踪整改，建立 护理质量管理长效机制。4. 减少护理文书书写时间，按照卫生部办公厅关于在医疗机构推行 表格式护理文书的通知精神，结合我院实际，制定相应的表格式护理文 书，完善了医疗护理文书书写规范、质控标准，针对重点部门、重点环节 和重点患者制定护理工作流程、应急预案和防范措施。三、存在的问题及整改计划（一）开展优质护理工作中存在的问题1. 护理人力资源仍然短缺。 治疗性工作占据了护士大量时间，护士接 触患者时间少，大部分病人生活能够自理，患者完成治疗后大部分提出回 家居住，导致责任护士为患者提供健康宣教、康复指
8、导的时间不足。实行 责任制包干护理模式后护理人员还需补充，有些科室虽然提供了生活护理， 但还不足，影响了优质护理服务的开展。2. 护理人员流失。 由于护士工作辛苦， 临床护理人员流向非护理岗位或 改行从事其他职业。护理人员的流动性增大，临床护理人数不达标，导致 在岗护理人员长期超负荷运转且心里不平衡，影响护士的身体及心里健康。3. 临床护理人员趋于年轻化。年轻护士在体力、智力及对新生事物接 受程度上占有优势，但护理工作也是一门依靠知识、技术和经验积累的学 科，过于年轻的护理队伍意味着专业技术、骨干力量薄弱，专业的可持续 发展后劲不足。4. 后勤支持保障系统还有待加强，外勤服务系统不健全。5.
9、临床护理人员工作压力较大，对本职工作满意度较低。 （二）整改计划1. 继续开展优质护理宣传，通过积极正面的宣传加大社会对优质护理 服务的理解。组织全体护士继续深入学习优质护理服务的相关内容及实施 优质护理服务的必要性和必然性，端正服务思想。2. 酌情增加临床高年资人力配置， 保证病人安全及优质护理服务的落实。 根据护理单元工作量、工作强度、风险系数及专科发展，合理设置岗位比 例，建议结合护士意愿弹性排班，根据临床需要酌情增加人力资源。3. 加大人才培养力度，优化护理队伍建设（1）切实抓好岗前培训。每年对医院新上岗护士进行岗前培训，重点 培训护士礼仪、沟通技巧、临床护理技能、护理安全教育、卫生法
10、律法规 等。（2）加强科内培训。根据科室专科特色通过资深护士带教、护士长查 房、晨会提问等形式进行科内学习。重点加强各科室对护理核心制度、护 理关键工作流程、责任护士工作流程的培训和考核，特别是新进护士的培 训，促进年轻护士健康快速成长。（3）选派骨干护士去上级医院参加专科护士培训及骨干护士培训。4. 后勤支持保障系统的完善需要进一步加强， 部份配套设施、 后勤人力 的投入需要增加。2015年10月 29日附件3市卫生计生局二级以上医疗机构优质护理服务调查汇总表医院名称医院等级全院 护士 总数临 床线 护 士 数床线士例 临一护比病 区 总 数开 展 优 质 护 理 病 区 数开展 优护 病区 比例质理区均护 优护病平床比实际 开放 床位 与护 士比 例优质护理病区床位数开展 优护 病床 比例每个 责任 护士 包干 病床 数全院 床护 比展护区护 开优病床比护士 平均 绩效 工资 增长 率护士 人均 培训 进修 学习 经费（元）护士 离职 率延安市中 医医院待定928794.5%88100%1:0.351:0.35202100%81:0.461:0.35-7.6%1660合计
