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1、一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组,认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法与消毒技术规范等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施. 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序. 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 . 4、医院要加强消毒隔离工作,做好输液室、手术室、重症监护室、治疗室、临床检验部门
2、和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作. 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用.开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测与超常预警,对过度使用抗菌药物的行为与时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平. 6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案. 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训.二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感
3、染管理委员会会议召开的目的,是与时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全. 2、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项.会议由医院感染委员会主任主持,全体委员参加. 3、医院感染管理委员主要议定的事项：1根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度；2参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理；3对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；4对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其
4、工作进行考评； 5遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施与应急预案.4、每次会议均有记录,保存3年.三、医院感染管理科工作制度 1、在院长与医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的各项工作. 2、负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行. 3、定期开展现患率与前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素与多重耐药菌的目标性监测,发现问题与时分析评估,总结经验教训,对工作进行持续改进. 4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测.紫外线强度照射,照射指示卡监测法,每2
5、个月进行一次监测. 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,其结果与科室绩效考核挂钩. 6、经常深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题与时解决. 7、发生医院感染暴发流行时,与时向院长、业务副院长以与相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调,分析原因,迅速采取切实可行的控制措施. 8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院.对其储存、使用与使用后的处理进行监督. 9、对重点科室、重点部位与多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见. 10、认真落实医院感染的教
6、育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训,提高感染病例的鉴别和上报率. 11、做好医疗废物管理工作,定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导. 12、加强传染病管理,预防和控制其在医院内的传播.四、医院感染暴发报告制度 1、按国家卫生部医院感染管理办法的要求,对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的,个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科. 2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长,协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查与救治工作. 3、经调查证实发生医院感染暴发时,医
7、院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门与疾控部门. 4、临床科室必须与时查找原因,协助调查,对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径. 5、确诊为传染病的病例,按传染病防治法有关规定进行管理和报告. 6、医院感染管理科必须与时进行流行病学调查处理,证实流行或暴发计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,确定传播途径,制定、组织、落实控制措施,分析调查资料,写出调查报告. 7、调查报告与时报主管院长,以便进一步采取措施,降低医院感染造成的危害. 8、其他医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施.五、医院感染监测管理制度 1、医院感染管理科必须对病
8、人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点与耐药性等,为医院感染控制提供科学依据. 2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测.每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈. 3、每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量不少于每年应监测人数的10,漏报率低于20. 4、对医院感染病原体分布与其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈. 5、有条件的医院可开展目标性监测.监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定. 6、医院感染现患率调查实查率96,医院感染现患率8；清洁手术切口
9、感染率1.5.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测.灭菌效果合格率必须达到100,不合格物品不得进入临床使用部门.监测方法执行消毒技术规范.进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌,接触皮肤、粘膜的医疗用品,应达到高水平消毒,符合医院消毒卫生标准. 1、环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测.对手术室、重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测.当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学有关时,应与时进行监测.监测方法与卫生标准应符合国家规定.六、医院感染病例监测报告制度1
10、、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据.2、医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断,与时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物检测率50.科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以与相关消毒情况.3、诊断明确的感染病例,应于24小时内认真填报医院感染病历报告卡报告医院感染管理科,同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称.4、医院感染管理科应每月进行归类整理,并将结果反馈相关部门.5、确诊为传染病的医院感染病例,应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告. 6、
11、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时,立即向医院感染管理科报告,积极调查发病原因,寻找感染源和途径,控制蔓延,采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时,按照医院感染暴发报告与处置管理规范进行上报.七、医院消毒隔离制度 1、医务人员工作时间应衣帽整洁.操作时必须戴工作帽和口罩,严格遵守无菌操作规程.严格执行手卫生规范,穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境. 2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品.一次性使用医疗用品用后应当与时进行无害化处理. 3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌.凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒. 4、抽出的药液放置不得超过2小时,开启的
12、无菌溶液须在2小时内使用,各种溶媒不得超过24小时,并注明开启时间. 5、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次.无菌器械保存液每周更换1次,容器每周灭菌1次.置于容器中的灭菌物品一经打开,保存时间不超过24小时. 6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、口腔科、妇科等,每日消毒液擦拭物表与地面2次,每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物体表面与空气每季度一次细菌学监测,要有记录.使用的清洁工具拖布、扫把、抹布等标识明显,分别清洗,定点放置,定期消毒,不得交叉使用. 7、病床湿扫一床一巾、床头柜湿抹一柜一巾,使用后浸泡消毒.病人出院、转院、转科、死亡后应对病人
13、的床单位进行终末消毒.脸盆、痰盂除一次性外终末消毒处理备用. 8、洗衣房布局符合要求,洁污分开,特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤.运送车辆洁污分开,并有定期清洁消毒制度.不得在病房或走廊清点被服,换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中,到指定地点进行清洗,不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗. 9、化验报告单应实行近端或远端打印方式. 10、疑似传染病人应单间隔离,病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理.八、医院感染管理培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育,提高自身的业务素质,科内定期组织业务学习.2、临床科室医院感染监控员的培训：
14、各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员,由医院感染控制科每年对其组织23次业务培训. 3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普与教育,强化医院感染预防意识.培训方式有：（1） 专家讲课.（2） 医院感染管理科组织学习班.（3） 试卷问答.（4） 科室组织学习和自学相结合. 4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训,未经培训不得上岗. 5、有针对性地开展各种专业培训,如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等. 6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单.九
15、、医务人员医院感染防护制度 一、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范2009版与消毒技术规范,要求如下： 1、工作人员上岗着装符合要求工作帽、工作服,必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩. 2、锐利器具和针头应小心处理,严格禁止针头回套操作,以防刺伤.工作人员发生医院感染事件以与锐器伤,应与时报告医院感染管理科. 3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害. 4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员,配备必须的防护用品,垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴.定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫,防止其健康受到损害. 5、各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境
