《怀孕诊断证明.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《怀孕诊断证明.docx（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、怀孕诊断证明篇一：产科病历书写要求 产科病历书写要求 一、病历的书写要求是什么？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写原则及基本要求。 （一）病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据病历书写基本规范第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、这12个字就是病 历书写的基本原则。 1客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。2真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。
3、3准确 准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 4及时 及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 5完整 就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。 6规范 规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。（二）病历书写的基本要求 1病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时
4、限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。 3病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、
5、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 8病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。9病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录等1、2页，病程记录第1、2页等。 10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 11对需取
6、得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 三、产科病历书写的重点要求。 产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、
7、气短、下肢水肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。 产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。应于病人入院后24小时内完成。 （一）病史 包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。 1现病史 要写明月经史，末次月经日期，预产期。有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。产前情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。本次入院原因要详细记述。具体内容包括： （1）孕次、产次、末次月经日期、预产期。 （2）临产症状、开始时间及性状。
8、何时开始腹痛、是否规律，何时开始阴道流血、流水等，或为何入院。 （3）有无早孕反应，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛）。停经后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。 （4）产前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常等。 （5）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 （6）孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。孕期保健情况，建卡时间、检查几次等。 2既往史 既往有无心、肺、肝、肾疾患，以及高血压、篇二：怀孕需办理证件 全国注册建筑师、建造师
9、考试 备考资料 历年真题 考试心得 模拟试题 一、怀孕1-3个月内需办理的手续 1. 双方单位开具初婚初育证明（无工作单位由所在居委会开具证明）。 2. 市级大医院、详情请咨询居住地居委会：验尿单，怀孕诊断证明。 正面加盖生育保险章。 3. 居住地居委会(带双方单位开具的初婚初育证明，户口本（最好是夫妻双方的，如果户口不在一起最好持女方的户口本）， 身份证，结婚证，验尿单，到居住地居委会办理居住证明。 4. 街道计生办(带居委会开具的证明领取优生优育听课证。 5. 指定地点：听课。（带听课证） 6. 街道计生办定点医院:领取早孕卡。 7. 街道计生办:带听课合格证，早孕卡，双方单位开具的初婚初
10、育证明，户口本，身份证， 结婚证，验尿单领取准生证和生育服务证。 8. 各区指定医院:验血。 9. 街道计生办定点医院:带准生证，验血化验单前往街道计生办定点医院建卡。 二、孕检 4-6个月每月检查一次，7-8个月每半月检查一次，9-10个月每周检查一次。 三、报销 怀孕10周之内须持医保证，身份证，准生证的原件和复印件，定点医院开具的,妊娠诊断证明（盖生育保险章）和验尿化验单（盖生育保险章），生育服务证及复印件，和 填好的社险提供的妊娠登记表到单位医保所在地办理生育保险登记。 登记完毕，领取 盖章的妊娠登记表（住院登记时用）。 结束妊娠之日起4个月之内，将怀孕，生产期间 所发生的产前检查费，
11、 住院医疗费单据送到单位所在的社保中心进行报销。 孕周双顶径（BPD）的平均腹围（AC）的平均股骨长（FL）的平均 测定时间 标本 旧制单位正常值 旧新系数 法定单位正常值 新旧系数 276.98士0.5721.81士2.1231.49士2.79非孕时血3.1ng/ml13.1g/L1287.24士O.6522.86士2.415.35士0.55孕7-10天血5.0mU/ml15.0U/L1孕检相关参考值 绒毛膜促性腺激素值表 B超检查双顶径等值表 297.50士0.6523.71士1.505.61士0.44孕30天82100mU/ml1100U/L1307.83士0.6224.88士2.035
12、.77士0.47孕40天血2021mU/ml12021U/L1318.06士0.6025.78士2.326.03士0.38孕10周血50100U/ml150100kU/L1328.17士0.6526.20士2.336.43士0.49孕14周血1020U/ml11020kU/L133 8.50士0.4727.78士2.306.42士0.46滋养细胞疾病 血 100U/ml 1 100kU/L 1 861士0632799士255662士043348.610.6327.992.556.620.43358.70士0.5528.74士2.886.71士0.45368.81士0.5729.44士2.836
13、.95士0.47379.00士0.6330.14士2.0177.10士0.52389.08士0.530.63士2.837.20士0.43B超能检查哪些畸形： 1、神经系统：无脑儿、脑积水、小头畸形、脊柱裂及脑脊膜膨出。2、消化系统：脐部肠膨出、内脏翻出、肠道闭锁及巨结肠等。3、泌尿系统：肾积水、多囊肾及巨膀胱、尿道梗阻。 其它畸形短肢畸形联体畸形先性脏病畸胎病等 39 9.21士0.59 31.34士3.12 7.34士0.53409.28士0.5031.49士2.797.4士0.53 胎儿腿部皮下脂肪厚度宫高AFI羊水指数最大垂直羊水池 4、其它畸形：短肢畸形、联体畸形、先天性心脏病及畸胎病
14、等。特别提示：在B超检查单中，会有很多数值，由此来判断胎儿的发育是否与孕周相符。这 些数值前，常常标有一些字母，这些字母都分别代表什么呢？ BPD：双顶径 TCD：小脑横径 HC：头围 AC：腹围 FL：股骨径 以上数值仅供参考，如有疑问，请及时向医生咨询。 FTH：胎儿腿部皮下脂肪厚度FUH：宫高 AFI：羊水指数MVP：最大垂直羊水池 风疹病毒 弓形虫 症状一般症状都较轻，表现为突然发热、头痛、乏力，并伴喷嚏、咳嗽、咽痛等不适，随之出现从面部至全身的皮疹。不过，皮疹会在3 天后消退，体温也会下降，病情会很快痊愈。 症状 对准妈妈来说，可能会引起类似流感的症状。对胎儿的影响则完全取决于孕期的阶段。 需防孕期疾病 影响怀孕后3-4月时，也就是胎儿的器官组织发育的关键阶段，就会侵犯胎盘并传染给胎儿，造成胎儿先天异常，引起风疹综合征。 影响 在怀孕的前3 个月，胎儿感染的风险不大，但是如果这时候胎儿发生先天性感染，大约40% 的胎儿可能会有严重损害，出现流产、死胎或新生儿疾病，或者出生后有眼、脑或肝脏的病变或畸形等；在怀孕的中期和后期，感染的风险大，但是出现严重合并症的几率却大大降低，不到3%。 目前还没有任何有效的治疗方法 需要在以后的孕期进行抗生素治疗并且每月进行超检查 治疗目前还没有任何有效的治疗方法。治疗需要在以
