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1、编号： 2015（年）04 (月) 30(序号) 工程施工安全监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：建 档 日 期存档日期：哈尔滨建设安全监督管理站 编号： 安全监督申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位现申请办理xxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全监督手续并提交如下资料：1、安全监督登记表；2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建
2、及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。申请单位：黑龙江省体育局 （建设单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 安全监督登记表 编号： 工程概况工程名称黑龙江冰雪体育职业学院(一期）新校区建设项目工程地点哈尔滨市松花江避暑城内合同开工日期2014年4月30日合同竣工日期2014年10月30日工程类型工业建筑安全生产标准化创建目标合格新建 改扩建 其他勘察单位单位全称哈尔滨工业大学建筑设计研究院项目负责人苏余晴设计单
3、位单位全称哈尔滨工业大学建筑设计研究院项目负责人李弘玉建设单位单位全称黑龙江省体育局项目负责人崔晨联系电话13936099100监理单位单位全称北京建宇工程管理有限责任公司项目总监姓名王果顺联系电话注册证书号安全监理姓名联系电话注册证书号安全监理证号施工总承包单位单位全称大庆市丰绅建筑工程有限责任公司公司安全管理负责人联系电话安全考核证号项目负责人姓 名高佰军联系电话18289806789注册证号安全考核证号现场专职安全管理人员姓 名岗位证号安全考核证号姓 名岗位证号安全考核证号姓 名岗位证号安全考核证号安全监督登记表（单位工程分表）单位工程名称黑龙江冰雪体育职业学院新校区建设项目综合训练馆工
4、程概况建筑规模（建筑面积或体量）12128.36工程总造价 万元结构/层次框架结构 二层建筑总高度19.500米专业分包单位单位名称1分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称2分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称3分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话劳务分包单位单位名称1安全生产许可证有效期现场负责人联系电话单位名称2安全生产许可证有效期现场负责人联系电话终止施工安全监督申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构） ：我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5、xxxxxx项目现已终止施工。施工现场经相关单位验收已达到终止施工标准。现申请终止施工安全监督。 申请单位： （建设单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 施工单位项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： （施工单位公章） （监理单位公章） 年 月 日 年 月 日 编号： 终止施工安全监督告知书 安告字 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建设单位）：你单位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目终止施工安全监督申请书已收到，经查验，该项目符合终止施工条件，自xxxx年xx月xx日xx时起，我单位终止对该
6、项目的施工安全监督工作。监督人员： （监督机构章） 年 月 日签收人：联系电话： 日期： 工程项目安全生产标准化考评申请书 xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位施工的xxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已终止施工。在项目施工期间，我单位认真落实工程项目安全生产标准化考评相关规定，每月进行自评打分，由建设、监理单位对自评情况进行了审核并签署了意见。该项目安全生产标准化考评自评结论为合格。现提交项目安全生产标准化考评自评报告及相关资料，并提出考评申请。 施工单位项目负责人：施工单位安全负责人： （施工单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人： （建设单位公章）年 月 日
7、总监理工程师： （监理单位公章） 年 月 日 注：1、本申请书一式四份，建设、施工、监理单位以及监督机构各一份。2、施工单位提交申请书时，应同时提交自评报告、每月自评打分表以及企业对项目考评情况进行检查的记录及整改情况 。 附表建筑施工项目基本情况表工程项目名称工程项目地址施工总承包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工单位项目负责人安全生产考核合格证编号施工单位主要负责人安全生产考核合格证编号建设单位项目负责人监理单位总监理工程师工程施工现场平面布置示意图 编号： 工程名称注：1示意图应明确表示现场
8、整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。2示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。3示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案专家论证深基坑工程开挖深度5m的的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。模板工程
9、支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程搭设高度8m或搭设跨度18m。施工总载荷15kN/m2或集中线载荷20kN/m。单点集中荷载700kg的承重支撑系统。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量100kN的起重吊装工程。起重量300kN的起重设备安装工程。安装高度200m的内爬起重设备的拆除工程。脚手架工程搭设高度50m的落地式钢管脚手架工程。提升高度150m附着式整体和分片提升脚手架。架体高度20m的悬挑脚手架工程。拆除、爆破工程采用爆破拆除工程。拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。其他施工高度50m的建筑幕墙安装工程。跨度36m的钢结构安装工程。跨度60m的网架和索模结构安装工程。开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。安全文明施工费投入计划表
