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1、目录手术室管理制度 3-4页洁净手术室管理制度 4-6页手术室安全管理制度 6页手术室安全核查制度 6-8页手术室接送病人制度 8-9页手术室术中输血制度 9-10页手术室药品管理制度 10-11页手术室术中安全用药制度 11-13页术中医嘱执行制度特别说明 13页手术物品清点制度 13-14页术中辅诊检查制度 14页手术室交接班制度 14-15页护理差错事故登记报告制度 15-16页危重病人抢救工作制度 16-17页手术室护士术前/术后访视制度 17-18页手术标本管理制度 18-20页手术室门禁管理制度 20-21页手术室参观制度 21-22页手术室手术间管理制度 22-23页手术室值班室
2、管理规定 23页手术室护士准入制度 24页手术室交接班制度 24-25页外来医疗器械管理制度 25-26页手术室无菌物品管理制度 26-27页手术室患者压疮管理制度 27-28页手术室职业防护制度 28-29页手术室患者跌倒报告制度 30-31页手术室工人制度 31-32页手术室一次性物品管理制度 32-33页 特殊感染手术管理制度 33-35页手术室消毒隔离制度 35-38页手术室仪器设备管理制度 38-39页手术室医疗设备管理、手术器械物品的存放规定 39-40页围手术期患者安全管理制度 40-43页手术部位标示制度 44页手术患者身份识别制度 44-45页手术室卫生清扫制度 45页手术室
3、医疗废物管理制度 45-47页手术室无菌操作原则 47-48页手术室十大安全质量目标 48-54页 手术室手消毒规定 54-56页手术室洗手制度57-58页手术室管理制度一、 凡手术室工作人员必须严格遵守无菌原则保持室内肃静和整洁。进入手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。二、 进手术室见习、参观二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者应接受院方人员的指导、不得任意游走及出人。三、 手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时须经手术室护士长同意。麻醉
4、药与剧毒药应有明显标志加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。四、 手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。五、 手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。六、 对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因及时纠正。七、 手术室每周彻底清扫消毒一次每月做细菌培养一次包括空气、医务人员手、消毒后的物品八、 负责保存和送检手术采集的标本。九、 常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师跟随患者一同进入手术室。十、 接手术病人时带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号
5、、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。择期病人须穿病号服进入手术室.洁净手术室管理制度 一、环境管理1、做好人员及各种物品在手术室的出入管理。2、洁净手术室不得使用有粉手套。3、严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。4、急诊手术要在手术部的最外侧手术间内实施，感染手术要在靠近污物通道的手术间内实施。5、接台手术设备连续运行，间隔时间要保证足够自净时间。二、预防感染管理1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。3、手术结束后应立即清场、擦拭、整理各类物品。4、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通
6、道运出。5、每天手术前、后，及接台手术均用消毒液擦拭1次无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。7、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。8、每天对回风口装置清洗1次。9、每周对回风网用500mg/L含氯消毒剂湿拭消毒一次。10、每月对洁净手术部空气、器材表面进行采样做细菌培养，对温湿度进行检测一次。并将结果登记备案。11、每3-4个月将初效、6月中效过滤器更换1次。每年更换高效过滤网1次。三、监测管理1、手术室感染控制小组每月做空气、手、物表、消毒剂等的监测抽检和监控工作整改小结。2、空气洁净度监测采用“多点布控采样”检
7、测法。四、设备管理1、设备科专人每天检查控制板上空调显示数据，每周检测空调系统运行情况。2、设备科专人做好维护保养工作。建立维护保养日志。3、洁净急诊手术间的送风系统，应24h维持在低速运行状态，保证手术室恒温、恒湿和洁净度。4、其他手术间至少应在术前30分钟将层流打开，维持低速运行状态的手术间，术前3040min调至高速运行。5、长时间没有使用的手术间，启用时应首先清洁送风口滤网，并至少提前3h开机运行。6、根据季节变换，相应调控适宜温湿度。7、做好层流手术室的运行安全管理。人员要熟悉消防器材使用、安全通道位置。手术室安全管理制度一、手术室应24h有护士值班，随时配合急诊手术。二、手术期间应
8、注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。三、手术室电器设备，如电刀、插座应定期检查。手术结束时及时切断电源。四、认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手术室。五、妥善保存标本，及时送检并记录。六、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。七、定期检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。手术室安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医
9、师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物
10、、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录
11、，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、护理部对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术室接送病人制度接送病人一律使用平车，按平车运送法转运，运送途中上好护栏并妥善约束，注意保暖，保护病人头部及手足，防止撞伤、坠床；保持输液输血及各种引流通畅，防止脱落，保证病人安全。一、接病人1、平诊手术由巡回护士提前电话通知相应科室，然后持手术通知单到病房与责任护士详细交接清楚并在交接记录单上双签字，方可
12、接入手术室。2、接台及急诊手术持手术通知单，于手术安排时间提前接病人入手术室。3、严格执行查对制度，仔细核对病人病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、手术名称、手术部位（侧向）、手术标识及手术用物等。4、检查术前准备情况，包括禁食、术前用药、备皮情况、手术同意书、手术审批书、输血同意书；病人须更换清洁病员服，贵重物品如饰品、手表、现金及假牙等勿带入手术室；有伤口者更换敷料，有引流袋（如尿袋）者须更换后才能入手术室。5、与病房护士共同清点带入手术室的物品（如病历、X片）及药品，病人私人物品不得带入手术室。6、与患者家属再次核对相关信息，做好环境介绍。7、在手术室交换厅给患者戴上手术帽，
13、再次核对。送入手术间，做好心理护理，约束病人。二、送病人1、送病人前，提前通知相关科室。擦干病人切口周围血迹，固定好引流管，贴好标示。为病人整理衣容。离开手术间时做好安全核查工作。2、重危病人运送途中须有手术医生陪同。3、与病房护士详细交接并签字。交接内容：病人意识、病人术中情况、引流管、静脉通道、出入液量、所带物品、药品及术后（麻醉后）注意事项等。并在交接记录单上双签字。手术室术中输血制度一、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。二、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，用取血箱取血，以免发生差错。三、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等，取血人在血库查对1次，麻醉医师与巡回护士查对1次，输血或加血者查对1次。四、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，立即停止输血并保留余血备查。凡输两个以上供血者的血液时，应在两代血之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。五、输血毕，保留血袋24小时于冰箱内，
