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1、特殊建设工程消防验收申请表工程名称:（印章）申请日期:建设单位联系人联系电话工程地址类另y新建扩建改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）工程投资额（万元）总建筑面积（m2）单位类别单位名称资质等级法定代表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话（移动电话和座机）建设单位设计单位施工单位监理单位技术服务机构施工中消防设 施检测（如 有）竣工验收消防查验（如有）特殊建设工程消防设计审查意见书 文号（审查意见为合格的）制证日期建筑工程施工许可证号或证明文件编号（依法需办理的）制证日期建筑名称结构类型耐火等级层数建筑咼 度（m）建筑长 度（m占地面积（m）建筑面积（m）地上地下地上地下（可加行）装饰
2、装修装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2装修所在层数改变用途使用性质原有用途建筑保温材料类别 A B1 B2保温所在层数保温部位保温材料施工过程中消防设施检测情况（如有）技术服务机构（公章）：项目负责人签名：年 月曰建设工程竣工验收消防查验情况及意见一、基本情况建设单位（公章）： 项目负责人签名：年 月曰二、经审查合格的消防设计文件实施情况三、工程监理情况设计单位（公章）： 项目负责人签名：年 月曰监理单位（公章）：项目总监理工程师签名:年 月曰四、工程施工情况施工总承包单位（公章）：项目经理签名：年 月曰消防施工专业分包单位（公章）： 项目负责人签名：年 月
3、 日五、消防设施性能、系统功能联调联试情况技术服务机构（公章）：项目负责人签名：年 月 日备注:填表说明1. 申请表由建设单位填写并加盖印章， 申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位印章的， 应由其法人或项目负责人签名 （或手印）。填表前建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、技术服务机构应仔细阅读 中华人民共和国建筑法 中华人民共和国消防法及建设工程质量管理条例建设工程消防设计审查验收管理暂行规定等有关规定。2. 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。4.
4、 表格设定的栏目， 应逐项填写； 不需填写或无相关内容的，划“ ”。表格或文书中的 “”，表示可供选择， 在选中内容前的 “内画5.如行数和页数不够， 可另加行 /页（附行/页应按照文书 所列项目要求制作）。6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订。7. “特殊建设工程情形”对应勾选建设工程消防设计审查验收管理暂行规定中第十四条各款规定的特殊建设工程，如符合多个情形可多选。8. 如需进行特殊消防设计专家评审，请提供以下材料：特殊消防设计文件，设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及有关的应用实例、产品说明等资料9需提供的“许可文件” “批准文件
5、”可为复印件，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。或在10. 建设单位如在施工过程中自行完成消防设施进行检测，建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，特殊建设工程消防验收申请表和建设工程消防验收备案中“技术服务机构”一栏可由建设单位填写。11.特殊建设工程消防验收申请表中“建设工程规划许可证依法需办理的）”一栏，如不许办理建设工程规划许可，应在表格中说明理由。12. 特殊建设工程消防设计审查申请表中工程简要说明”栏所填内容可包括： （ 1）逐一填写各层使用功能，建筑的防火设计类别；（2）装修工程应写明装修场所的具体使用情况，是否改变所在建 筑原防火设计类别的消防设
6、计； （ 3）工程消防设计文件变更的，应写明具体情况；（ 4）城市隧道工程应写明隧道工程类型；（5）除房建市政以外的其他 29 类建设工程，应写明行业主管部门的相关工程审批情况； （6）如该建设工程进行特殊消防设计，应写明设计采用的国 及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储 存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等 ;（8） 其他相关 情况。际标准、境外消防技术标准相关条款的中文文本；7）如建设工程涉13. 特殊建设工程消防验收申请表中备注”一栏所填内容可包括： （1）如本次属于再次申请验收，以前的验收的具体问题和整改情况；（ 2）工程是否跨行政区域等相关情况；（3）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称， 堆场的储量和储存物质名称；4）其他相关情况。14.建设工程消防验收备案表中“备注”一栏所填内容可包括：1）建设工程涉及储罐、 堆场的，详细阐述储罐的设置位置、 总容量、 设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称；2）其他相关情况。15.建设工程消防验收备案抽查复查申请表中“其他需要说明的情况”一栏所填内容可包括：1）经审查合格的消防设计文件如有变更的，应写明变更及其审查情况； （ 2）应写明整改后消防设施性能、系统功能联调联试等检测合格情况；（ 3）其他相关情况。
