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1、胸科手术麻醉规范我院胸科手术仅占所有外科手术的3-5%，年手术量仅为20-30台次，主要以食管癌根治，肺大疱切除，肺叶切除以及胸壁包块和肋骨骨折等较短小手术为主。胸科手术中较为复杂和麻醉风险较大的手术主要是纵隔肿瘤手术，气管和支气管手术，一侧全肺切除手术等。然而不管是开胸手术还是胸腔镜手术，都会对患者造成人为的胸腔负压的消失，多数手术需要实施肺隔离技术、侧卧体位，加上患者术前并存的呼吸功能的减低，肺部和呼吸道的感染，高龄，合并循环系统疾病等因素，使胸科手术的麻醉难度和风险明显大于其他常规手术 。为此我们制定本规范，目的是尽可能减少人为疏忽，降低麻醉并发症。麻醉前准备（访视）规范：1 一般情况评
2、估：吸烟：可使碳氧血红蛋白含量增加，氧离曲线左移，气道高敏感，分泌物增加且支气管粘膜 上皮纤毛运动受抑制造成分泌物排出障碍。吸烟者大手术后肺部并发症发生率是不吸 烟者的3-4倍。故要求择期开胸手术患者术前至少禁烟4周以上。年龄大于60岁：高龄患者的生理改变也是多方面的。我国规定大于60岁为老年，但应注意 生理年龄和实际年龄的区别，部分患者小于60岁，也有各器官功能的减退；同时也 有 年龄大于70甚至80岁者一般情况良好，心肺功能正常的。故我们术前不可只看实际 年龄，而应考虑患者的生理年龄，即重要脏器的功能和代偿能力。肥胖/瘦弱：矮胖和瘦高型患者生理功能的改变都会影响麻醉和手术。肥胖易会使肺顺应
3、性 和肺泡通气量下降，通气血流比例失调，术后易并发肺部感染，肺不张等。且常合并 糖 尿病，高血压，高脂血症等。而瘦弱型病人常合并营养不良，肺部感染，结核甚至甲 亢 等。常用体重指数来描叙体型，体重指数BMI（kg/m2）=体重/身高（m）2(身高的 平方)。标准男性BMI为22，女性为20。大于30即肥胖。故不能只关心体重，而应 该亲自观察病人，切忌盲目上麻醉，推完药后才发现患者插管困难，导管选择不当等。2 询问病史及体检： 重点注意既往手术麻醉史，过敏史，有无哮喘，咳嗽，咳血，呼吸困难等。此外还应注意患者心脏功能，有无水肿，端坐呼吸，缺氧发绀，杵状指等。胸科手术应常规进行床旁简易肺功能检查。
4、屏气实验：患者深呼吸数次后，深吸气，屏气时间大于30秒为正常，小于20秒即提示肺功能不全。吹气实验：深吸气后用力吹气，吹气时间应小于3秒，大于5秒提示存在阻塞性通气功能障碍。吹火柴实验：点燃火柴或者用棉絮毛发等均可，置于患者口部15cm远处，患者用力吹气，不能吹灭或者仅能吹动且幅度较小大者可以估计FEV1/FVC60%, 最大通气量50L/min 。此外心功能评估也是常规，主要询问和观察患者对日常 活动的耐受情况。较危重病人和较大手术因需要行动静脉穿刺，故ALLEN实验，穿刺部位皮肤情况也应该是术前体检的重点。3 辅助检查的判读和评估： 除3大常规检查外，胸科手术应重点了解患者血气分析，电解质
5、，血糖，肺功能检查，胸片检查，心脏超声及心电图检查等。注意下列几个数据，FEV1/FVC%(第一秒用力肺活量占肺活量比例)70%术后发生呼吸功能不全可能大。此外肺活量，肺总量，心胸比例，心脏超声中射血分数，瓣膜功能；血气分析的各指标；电解质中血钾，血钙应为关注的重点。麻醉选择及操作规范：1 双腔支气管导管插管适应症：除常规的应用于肺内分泌物多，肺脓肿，大咳血，支气管胸 膜瘘的患者外，还常用于食管，肺叶，胸腔镜，甚至胸椎手术，心脏手术等。我科现用的 支气管导管有35-39号左右双腔导管，此外还有UNIVENT导管（支气管堵塞导管）。适 用于大多数成年胸科手术患者。插管方式及双腔导管呼吸道管理参见
6、现代麻醉学第三 版918-923。重点是要注意插管后确认导管位置，术中固定牢靠，及时清理呼吸道分泌物 等。2 有创监测适应症：开胸手术对患者呼吸和循环影响甚大，侧卧位后通气血流比例失调更加 严重。胸腔内富含神经及各种感受器，在手术操作过程中，常会引起循环的剧烈波动。对 于合并有心肺功能低下，感染，外伤，高血压，心脏病等情况时，麻醉中循环的管理就更 为重要。常用的无创袖带血压常会因为测量周期过长，体位变动压迫，出现测量不及时， 不准确。严重的会贻误治疗时机，出现严重不良后果，故应该重视有创监测在胸科手术中 的应用。必要时更应该监测血气分析，呼气末CO2等。这对于减少胸科手术麻醉意外有 不可替代的
7、作用。此外行深静脉穿刺监测中心静脉压，除了提供在危急时刻抢救病人的快 速通道外，还能指导输液，行控制性降压，了解病人心脏功能，并且能为术后的进一步治 疗提供可靠安全快捷的通道，也可减少刺激性药物引起的静脉炎。动静脉穿刺技术及注意 事项参见现代麻醉学第三版1916-1935。胸科手术麻醉特点及注意事项：1 努力维持呼吸道通畅，尽可能避免低氧血症和高二氧化碳血症。2 维持一定的麻醉深度，麻醉诱导应缓慢而平稳，切忌引起循环的剧烈波动。术中及时追加 麻醉药和肌松剂，不可在术中出现呛咳和自主呼吸恢复，以免引起人机对抗甚至肺气压伤。 在单肺通气时气道压力不可大于30mmHg必要时更换通气方式，甚至手控通气
8、，并及时 找到并纠正引起气道压变化的原因，常见原因为气管导管位置异常。3 避免肺内分泌物，血液相互扩散，行双腔支气管插管者，两侧导管应分别吸痰，不可共用 吸痰管。在术中术后膨肺前均应及时吸痰，必要时用少量生理盐水盥洗患肺，以减少术后 感染的发生率。4 严防通气血流比例失调引起的低氧血症。适当延长吸气时间，及时预防可能发生的肺水肿， 严防血压过低等都可减轻通气血流比例失衡。必要时在术中间断恢复双侧肺通气，这对于 减少术后肺不张，肺水肿及低氧血症均有重要意义。5 也不要过度通气，造成低CO2血症，必要时监测血气，及呼气末CO2。及时调整通气参 数。6 合理掌握术中输液的量和质。开胸手术由于胸腔蒸发
9、面积大，温度高，故失液及体热丧失 较多，加上剖胸后胸腔负压消失，静脉回心血量减少，CVP会低于正常，因此术中应维 持稍高于正常的中心静脉压。但是也不可输液过多，易造成心衰和肺水肿。术中输液以胶 体液为宜。7 特殊手术可能有特殊问题，如食管癌病人可能并发食管气管瘘，这在术前访视时即应及时 发现；肺叶切除手术后可能出现吻合口瘘，术后膨肺时压力过大可造成破裂出血等；肺大 疱患者可能并存双侧肺大疱，行单肺通气时可能造成肥大疱破裂气胸可能。围手术期可能发生的并发症及不良事件应急预案：低氧血症：原因：气管导管扭曲，脱出，前端贴壁，位置不当，血液或分泌物堵塞管腔等； 通气血流比失调，低血压，术中压迫牵拉肺动
10、脉或主动脉，肺不张，肺水肿等； 通气量不足，通气参数设置不当等。处理：针对原因及时处理，迅速检查呼吸机管道及气管导管，观察手术野肺部活动情况，看气道压是否过大，通气量是否过低，氧流量是否够用。必要时暂停手术操作，恢复双肺通气，升高血压，查血气分析。肺大疱破裂，气胸：原因：术中通气不当，手术者挤压通气肺，肌松不足造成人机对抗引起气道压和肺内压急剧 变化造成。处理：预防为主，适当通气，足够肌松和麻醉深度，严密观察手术操作，及时发现气道压变化。一旦出现气胸，及时行胸腔闭式引流即可。支气管导管位置移位：原因：麻醉插管后没有确认好位置即开始手术，更换体位；未能牢固固定导管；术中摆放体位造成导管位置移动；吸痰，放置胃管等操作时将导管带出没有及时发现等。处理：正确选择导管型号及方向；插管后仔细确认位置，认真听呼吸音；插管后牢固固定，使用两条胶布交叉固定，固定后再次听诊确认位置方可摆放体位；摆放体位后也应再次听诊确认位置；术中严密监护，小心操作，不要将导管带出。术中如确系导管位置错误，应重新插管，或勉强使用双肺通气完成手术（手术许可的情况下）。
