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1、附表5母婴保健技术服务执业许可校验申请书申 请 单 位 （章）法定代表人 （章）（重要负责人）登 记 号申请日期 年 月 日请中华人民共和国卫生部制附表51填 表 说 明1. 此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2. 附表52医疗保健机构代码 按卫统发（1991）第6号文献卫生单位名称代码及数据库管理措施（暂行）和补充规定的有关规定填写。3. 附表52 从属关系 在背面的括号中填写应选项目的号码，只能填一种。4. 附表52 所有制形式 在背面的括号中填写应选项目的号码，只能填一种。5. 附表53 服务对象 填写规定同46. 附表52 法定代表人 医疗保健机构为法
2、人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写重要负责人姓名。7. 附表53 在每项空格中填写相应的人数。8. 附表53 人员状况除检查、护理、医技科室外，只填写获得母婴保健技术考核合格证的医疗保健技术人员。9. 附表54 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本原则规定的医疗设备原则，逐项填写。附表52 医疗保健机构简况机构名称： 机构评审批准级别： 级 等登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合伙（5）其她 （）隶 属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关 系 地辖市属（5）县（旗
3、）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其她 （）主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 （）机构地址电话 传真 邮政编码 法定 姓名 性别 男 女 重要 姓名 性别 男 女代表人 出生年月 专业 负责 出生年月 专业 职务 职称 人 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其她 床位数备注 附表53 人员状况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士小朋友保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女
4、男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检查科主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表54 母婴保健技术服务仪器设备状况婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）一般双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）一般电
5、冰箱、一般离心机（5）其她（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终结妊娠、结扎手术设备（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量一般、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药物或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备急救设施及物品（11）一般天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、急救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检查等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其她注：栏目不够请另附页
