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1、第二章麻醉前对病情的评估 学习目标学习目标掌握麻醉前访视的基本内容，病人的呼吸系统、掌握麻醉前访视的基本内容，病人的呼吸系统、心血管系统、肝、肾、内分泌系统、中枢神经系心血管系统、肝、肾、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道系统、水电解质和酸碱平衡及血液系统、胃肠道系统、水电解质和酸碱平衡及血液系统情况统情况第一节术前访视和术前评估1.1.获取病史，评估围术期风险，优化麻醉和围术期管理方获取病史，评估围术期风险，优化麻醉和围术期管理方案，降低病人风险。案，降低病人风险。2.2.术前患者教育与面对面的访视，能极大的减少患者对围术前患者教育与面对面的访视，能极大的减少患者对围术期麻醉过程的焦虑和恐惧，
2、取得病人的知情同意，指术期麻醉过程的焦虑和恐惧，取得病人的知情同意，指导病人配合麻醉。导病人配合麻醉。3.3.根据病人的具体情况，就围术期风险和围术期管理方案根据病人的具体情况，就围术期风险和围术期管理方案与外科医师取得共识。与外科医师取得共识。4 4术前充分评估，优化术前准备和围术期管理方案，将术前充分评估，优化术前准备和围术期管理方案，将病人风险降至最低。病人风险降至最低。术前访视和术前评估的目的术前访视和术前评估的目的术前访视和术前评估的基本内容术前访视和术前评估的基本内容术前访视是为了准确评估麻醉风险和病人对麻醉的耐受能力（1）收集病史 现病史、既往史、家族史、重要器官合并症、过敏史、
3、手术麻醉史、吸烟饮酒史等术前访视和术前评估的基本内容术前访视和术前评估的基本内容术前访视是为了准确评估麻醉风险和病人对麻醉的耐受能力（2）体格检查常规全身体检特殊体检1）各种相关实验室检查2）重要器官功能检查3）相关影像学检查ASAASA分级分级级体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%0.08%级除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%级并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%4.30%级并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%23.0%级无论手术与否，生命难以维持24
4、小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%50.7%级确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术ASAASA分级分级注：急症手术在评定的级别后加注字母E手术病人病情及体格情况分级手术病人病情及体格情况分级评级依据类级全身情况外科病变重要生命器官麻醉耐受估计1良好局限，不影响或仅有轻微全身影响无器质性病变良好2好对全身已有一定影响，但易纠正有早期病变，但功能仍处于代偿状态好1较差对全身已造成明显影响有明显器质性病变，功能接近失代偿，或已有早期失代偿差2很差对全身已有严重影响有严重器质性病变，功能已失代偿，需经常内科支持治疗劣注：只要符合评级依据相应类级的两项可评为该类级第二节全身情况和各器官系统术前评
5、估全身情况全身情况中国人BMI正常值为18.523.9kg/m2，BMI 2427.9 kg/m2为超重，BMI大于或等于28kg/m2为肥胖成人血红蛋白不宜低于80g/L 血细胞比容以保持在30%35%较有利于氧的释放BMR（%）（脉率脉压）111。正常值为-10%+10%呼吸系统呼吸系统常见呼吸系统疾病常见呼吸系统疾病1.慢性阻塞性肺病（COPD）COPD临床严重程度的肺功能分级级 别特 征（轻度）FEVlFVC70，FEVl占预计值百分比80（中度）FEVlFVC70，50FEVl占预计值百分比（重度）FEVlFVC70，30FEVl占预计值百分比（极重度）FEVlFVC70，FEVl占
6、预计值百分比30%或FEVl占预计值百分比265622.0（二）心脏危险指数（二）心脏危险指数心血管系统心血管系统掌握高血压的分级危险因素靶器官损害并存的临床情况（三）高血压（三）高血压心血管系统心血管系统球囊血管成形术及植入裸金属支架的患者，择期非心脏手术应分别推迟至术后14天和30天。植入药物洗脱支架的患者，择期非心脏手术宜延迟至术后365天最佳。（四）冠心病（四）冠心病肝脏功能肝脏功能重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性极高，不宜行任何择期手术。肾肾慢性肾功能衰竭或急性肾病人配合血液净化措
7、施如透析或（和）滤过，不是择期手术的禁忌，但病人对麻醉和手术的耐受能力仍然较低。一般情况下，椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响小，且较短暂。内分泌系统内分泌系统糖尿病是全身性疾病，可引起全身性组织及器官病变，其严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关。对胰岛素瘤病人应了解其低血糖的发作和控制情况。妇女在月经期间，一般认为不宜行择期手术。第三节麻醉和手术风险因素患者自身因素风险患者自身因素风险患者的年龄、性别、身体状况，患者伴随疾病及病情的严重性、对麻醉的耐受能力等是患者自身方面围术期风险主要因素。手术风险手术风险外科手术风险分级手术风险分级手术种类低危（1%）表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换
8、型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术中危（1%至5%）腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术高危（5%）主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植麻醉风险麻醉风险麻醉前评估失误、麻醉选择不当、麻醉准备不足、麻醉操作失误、麻醉管理不当、麻醉机械设备故障、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平等因素
9、是导致麻醉风险主要原因。第四节麻醉前治疗用药的评估一、抗高血压药一、抗高血压药已使用抗高血压药的病人，钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和ACEI不主张术前停药。目前主张术前23天停用利尿药，长期服用利尿药患者易发生低钾血症。高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。二、二、受体阻滞剂受体阻滞剂不推荐手术当天开始使用受体阻滞剂。对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者,使用受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度,即产生低血糖反应,故糖尿病患者或低血糖患者应慎用受体阻滞剂。三、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药三、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药MAOI可通过抑制肝药酶系统阻滞麻醉性镇痛药如芬太尼、吗啡等的代谢灭活，可引起严重的低血压、呼吸抑制等。安定、舒乐安定、硝基安定等与MAOI合用可引起极度镇静和惊厥。术前23周应停止服用MOAI，急症手术可选择部位麻醉，用药要慎重。四、抗凝药物四、抗凝药物抗血小板药或口服抗凝药物与低分子肝素联合应用显著增加椎管内血肿的风险。应用纤溶或溶栓药物的患者，禁止施行腰麻或硬膜外麻醉。术前接受治疗剂量的低分子肝素的患者，在应用低分子肝素的患者停用24小时后并确保凝血功能正常情况下方可行椎管内穿刺。
