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1、注意：申报人填报时按要求签字盖章后（申报者需在每一页签名），请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第34届山西省青少年科技创新大赛青少年科技创意作品申报书作品名称： 申 报 者： 所在学校（学校名称填全称，包括所在市（县）、学校）： 辅导教师： （重要提示：以上信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属学科：（请在确认的学科上划“”，只能选择一项）数学（MA） 生物医学（BM）物理与天文学（PA） 环境科学与工程（EE）化学（CH） 计算机科学与信息技术（CS）生命科学（LS） 工程学（EN）能源科学（ES） 行为和社会科学（SO）参赛类别：（请分别在确认的类别上划“”）小学项目初中项目
2、高中项目山西省青少年科技创新大赛组织委员会制 申报者签名：A、申报者基本信息情况说明：如没有辅导教师，辅导教师信息一栏可不填申报者姓 名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号参赛类别小学 初中 高中年 级学校名称通讯地址邮 编移动电话邮箱辅导教师姓 名性别工作单位职务职称移动电话邮箱B、申报者确认事宜我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。我确认所提供的所有资料全部属实。我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛组委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并
3、且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。C、学校确认上述申报者为我校在校学生。班主任签名： 学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日申报者签名：D、申报作品一、对所提问题的描述（字数不超过200字）二、与所提出的问题相关的背景综述和分析（包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献,字数不超过800字） 申报者签名：三、设计模型/解决方案、思路（包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等，字数不超过1000字）E、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该活动在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为青少年科技创意活动 等奖。我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第34届山西省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章) 年 月 日 申报者签名：
