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1、治疗药物监测的临床意义治疗药物监测（therapeutic drug monitoring简称TDM）是二十世纪中后期在临床医学领域内崛起的一门边缘学科，其目的是通过测定血液或其它体液及组织器官中药物的浓度， 了解药物的体内过程，并利用药代动力学的原理，确定给药剂量，使给药方案个体化，以提高 药物的疗效，避免或减少毒副反应，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验 室依据。早在1927年科学家Wuth就在临床检验工作中，建立了为精神病患者检测血清内溴化 物浓度的试验。发达国家的医院早在30多年前就相继建立了 TDM研究室，其中抗癫痫药 物TDM就是开展最早、最典型而且卓有成效的例子。1
2、983年后，我国卫生部也要求有条 件的医院开展治疗药物监测并将其列为常规项目开展。但我国医院治疗药物监测的兴起还是 在二十世纪九十年代中后期，随着临床医疗技术、临床药物治疗学、临床药理学和先进分析 仪器和技术的迅猛发展而普及起来的，并在不同治疗领域拓宽和加深。现在对免疫抑制剂（环 抱素等）、抗癫痫药、抗精神病药物、抗肿瘤药物、抗艾滋病药物等根据临床需要都可开展 检测；TDM也应用于新生儿和孕妇、药物滥用者等。需要进行监测的药物主要有以下特点：1）治疗指数低，安全范围窄，治疗浓度范围与中毒浓度很接近，如地高辛。2）药物无一明显的、可观察的治疗终点或指标，无及时的、易观察的、可预知疗效的临床指 标
3、去调整剂量，如抗癫痫药物。3）剂量、药物作用之间的关系不可知，同一剂量，不同患者可出现有效、无效、中毒等不同 反应，如苯妥英钠。4）药物中毒与无效时均危险，如抗排异药物。5）药物血药浓度与临床疗效、中毒之间有一个较好的关系。有时用药目的也决定是否需要监测血药浓度，例如，氨基糖苷类药物用于严重感染常需 监测，当低剂量用于轻度感染和尿路感染时可不必监测，在这种条件下中毒危险小且治疗失 败的结果不严重。另一个例子是利多卡因，短时静滴时可依靠室早发生频率来调整给药速度， 治疗终点容易确定，疗程短，中毒危险小。然而许多临床专家建议对利多卡因整个过程监 控，因为存在治疗失败的巨大危险。当前临床常用的药物中
4、，需要进行监测的药物大致有以下几种：庆大霉素、阿米卡星、 奈替米星、妥布霉素、万古霉素、氯霉素、环抱霉素A、他克莫司、卡马西平、苯妥英、苯 巴比妥、戊巴比妥、扑米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黄毒苷、利多卡因、普鲁 卡因胺、N-乙酰普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、锂盐、甲氨蝶吟等。我院临床药学实验室已开展了氨甲喋吟(methotrexate，MTX)的血药浓度监测。MTX 也是目前唯种临床上要求监测血药浓度的抗肿瘤药物。MTX选择性差，毒性大，血药浓度个体差异大。由于肿瘤细胞表面缺乏让MTX进入细胞的主动转运部位，只有当血浆中 游离药物浓度较高时，才能被动扩散透过细胞膜。所
5、以临床在治疗骨肉瘤等病人时，一般先 用大剂量MTX，使被动扩散进入瘤细胞内的MTX有效浓度大为提高(10-5mol/L)，达到 足以使二氢叶酸还原酶(dihydrofolate reductase，DHFR)失活的浓度水平，使常规剂量 无效的或对化疗十分抗拒的骨肉瘤等病种产生较好的疗效，继而用甲酰四氢叶酸钙解救。正 常细胞可通过CF的救缓，绕开了 MTX阻断叶酸循环的通路，从旁路补偿了 MTX引起的 叶酸不足，迅速扩充细胞内叶酸辅酶池，减轻了大剂量MTX的毒性反应。MTX血药浓度的影响因素很多，如患者的年龄、肝肾功能、血浆蛋白的含量、肾清除 率、胆汁分泌、尿的酸碱度、肿瘤类型、患者体质情况以及接受其他药物治疗所产生的药物 相互作用等都能直接或间接地影响血浆中游离MTX的浓度。其在体内的吸收、分布、生物转化和排泄还存在很大的个体差异。如何保证临床上既要大剂量MTX治疗，又不致产生严 重的毒副反应?答案只有一个，就是通过MTX的血药浓度监测。
