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1、 关于婴幼儿体外循环 【关键词】 婴幼儿 关键词：体外循环；婴幼儿 我国从七十年代中期建立第一个小儿心胸外科，并有专业从事小儿体外循环的灌注师以来，已经走过近三十年的历程。小儿体外循环从无到有，逐步发展，自始至终得到了老一辈专家的关怀和支持，也倾注了广大专业人员的辛勤劳动。 1 概况 目前我国先心病体外循环手术情况据不完全统计，在全国儿童医院中开展先心病体外循环手术的单位已经超过30家，其中年手术量超过1000例的有1家，达到或超过300例的有45家。同时，在更多的综合性医院中有相当数量的心胸外科设立了先心病区，有了一大批从事小儿先心病治疗的医务人员队伍。其中有2-3家的先心手术例数超过了10
2、00大关，达到或超过300例的有接近10家医院，还有许多医院和医生承担着成人和小儿心脏病手术的双重重担。全国小儿先心病体外循环年手术数量约有 万万例左右。 在手术病种方面，我国已经开展了各种先心病的纠治。除去因为中西方差异，有些疾病的发病率本身就大不相同，如左心发育不良综合征在亚洲发病率很低，因而很少有这方面经验之外，其中有许多病种甚至一些复杂病例，如大血管错位的治疗在某些医院已经获得很好的近期疗效，手术成功率接近世界先进水平。分期手术治疗复杂病种的工作也较广泛地开展起来。新生儿体外循环手术亦不断有报道，并取得成功。其中最小年龄在出生10h、体重2kg左右。 但是，有两点应引起我们关注：因为各
3、种原因，到目前为止全国所进行的先心病手术仅占每年新发病人的1/10 1/8左右；在所有手术的先心病例中，若以年龄小于3岁为界，则婴幼儿病例所占比例不到30%（除个别医院外）。和发达国家相比，有很大距离。以美国波士顿儿童医院为例，该院1999年2001年的体外循环病人中小于3岁的婴幼儿就已占61%66%，近年比例更有上升。 先心病的早发现、早治疗无论从优生优育的角度，还是从合理利用医疗资源的角度出发都是具有科学性的。为此，如何提升我们治疗先心病的整体水平（包括为那些可以通过治疗而获得再生的患儿提供机会）应该引起各方的重视。 2 评价 目前我国婴幼儿体外循环水平的大体评价主要从以下几个方面: 体外
4、循环的装备 我国婴幼儿心脏手术目前使用的人工心肺机大部份都已经更换成进口的国际著名品牌。和过去相比，这些机器无论是设计理念，加工精度，安全系数和使用功能方面都有了提高，给婴幼儿转流提供了有力的保障。国产机器较以往有明显进步，但相比之下在许多方面还有待提高。在氧合器选择方面，人们已经普遍认识到使用膜肺进行体外循环可减少手术并发症，但实际步伐相对显得滞后。除了沿海一些经济发达的省市外，我国大多数地区即使进行婴幼儿手术也因经济上的原因而不得不使用鼓泡式氧合器，给术后监护、病儿康复带来不利。体外循环管路、动脉过滤器等一次性耗材基本都已国产化，但加工工艺欠精良，包括配料不当引起的弹性和透明度不足、管道的
5、光洁度、管壁厚度的均一性、产品质量的稳定性等。我国在走医疗产品国际标准化方面还有待提高，进口产品与国内产品联合应用时的不匹配现象（如接头与管道、插管与接头等）有待消除。体外循环过程中对一些重要参数（包括氧饱和度、血球比积、灌注压力、液平面报警等）的监测已经在少量单位形成常规，其重要性逐步被认识，但和从事婴幼儿心脏手术的单位数相比远远不够。 体外循环的管理 许多医院在对外交流日益增多的基础上，婴幼儿体外循环心脏外科的尝试和努力突破了以往在体重和年龄上的界限，并取得了一定成功，有了自己的经验和体会。但不可否认，仍有不少单位还局限在成人体外循环模式的框架下。譬如就体外循环预充而言，婴幼儿预充液的配置
6、较成人要求高。应根据不同病种、不同年龄有不同的对策。对预充总量的控制是灌注师尤其应该关注的，必须学会按照不同体重和灌注流量的要求设计和选择合适的耗材。但除了少数单位外，大多数已经开展婴幼儿体外循环的灌注师还没有完全做到按照这一年龄阶段的特点选用合适的体外循环用品，这包括合适大小的氧合器、动脉过滤器、合适的管路（口径和长短）。因此出现预充量过大，用血过多或过少，胶体渗透压过低的“三过”情况。由于婴幼儿心脏外科的复杂性和多变性决定了转流过程的相对随意性。灌注医生应根据手术的需要及时调整灌注方案，以适应术者的要求，这一点也不是所有从事先心病外科治疗的单位都已做到的。婴幼儿灌注坚持高流量的原则，但遵从
7、手术的需要也应随时可转变为深低温低流量甚至停循环。体外循环过程中保持良好的灌注压有助于脏器的血供，但是婴幼儿生理的特点往往较难做到这点。其实，有时候刻意追求高灌注压并不可取，也不易做到，这和成人的灌注是不同的。脑保护是选择做深低温转流时务必关注的，-Stat和pH-Stat相结合的血气管理模式有助于提高深低温手术的安全性，这一观念现已拓展到对所有应用低温手术的病儿。但是，目前在相当多的医院没有使用空氧混合气体的条件，更不用说提供CO2气体。婴幼儿手术使用晶体停跳液居多，因其术后的自动复跳率远高于那些大心脏、慢性心功能不全的成年风心、冠心病人。随着婴幼儿复杂畸形手术量的增加，含血停跳液的使用也开
8、始在婴幼儿中流行。各单位也在尝试不同方式的停跳液，以增强心肌保护的力度。ECMO在一些单位的尝试已经给灌注师带来新的挑战，尽管在国外它并不完全属于体外循环室的责任。因此，加快对婴幼儿体外循环管理理念和相关条件上的更新非常必要，有助于提高手术总体成功率。 对灌注专业的关注程度 心脏外科是一项团队性工作，而体外循环灌注则是其中一项专门的学科，必须投入相当的人力和物力。但是，我们不少医院对之一直不够重视，在待遇上也有偏颇，造成灌注师队伍的不稳定。有些医院年手术量达到数百例，竟然没有一个专职的灌注医生，令人匪夷所思。有些医院甚至在没有专职灌注师的情况下也想尝试婴幼儿体外循环手术，这是不可取的，对病人也
9、是十分危险的 我国灌注师队伍的归属至今十分凌乱，除了有限的几家医院成立了专门的体外循环科以外，以地域划分，北方绝大多数归麻醉科领导，南方绝大多数归胸心外科领导。学术交流、学科发展都受到一定影响。近几年经过努力，虽然好几个省市地方性的专业学会已经成立，并开展了不错的工作。但全国性的学会组织至今尚在襁褓中。全国性专业杂志的问世是值得庆幸的大事，为灌注医生的交流搭建了一个平台。 3 未来 一个社会随着经济的发展必然会加大对医疗保健事业的投入，在条件逐步成熟后，未来先心病接受手术的年龄也必然会向婴幼儿阶段倾斜，我国且按出生人口和先心病发病比例来计算，手术的数量还将大大增加。复杂畸形病例数的增加必然还会
10、导致二次手术，甚至多次手术的机会多起来。因而，除了面对小儿病例之外，我们还有可能会遭遇青年甚至成年的病人。因此，我国婴幼儿体外循环工作的任务十分繁重。面对现实和未来，我们有几项工作需要加大力度去做。 加紧队伍的培养和培训 要充分认识人才的重要性，积极培养一支热爱体外循环专业，有思想，肯作为，有水平的从事婴幼儿灌注工作的队伍。因为历史的原因，我们原有的队伍并不整齐，没有一所正规的灌注学校来培养体外循环方面的专才，几十年来都是师傅带徒弟的培养模式。近几年陆续有不少高学历的新生力量充实进来，给灌注师的队伍增加了活力，在我们专业从事小儿灌注的医生中就已有了好几位拥有博士学位的人才，拥有硕士学位者更众。
11、 逐步建立和完善继续教育制度 发达国家都有良好的继续教育体制，如美国有强制性灌注师注册制度，包括每年必须参加全国性专业会议，以获取继续教育学分；要达到一定量的灌注病例数，证明你没有脱离临床等。我国目前在人事职称系列中尚无这一专业条块，显然是不利于该专业的发展和提高的。但相信随着我们的共同努力，一个几代人的梦想总有一天会实现。 有条件的单位要挑起重任，为培养婴幼儿体外循环灌注师出力。阜外医院每年为全国培训很多灌注师，已坚持了好几年。上海第二医科大学附属上海儿童医学中心与意大利DIDECO公司联合成立了“小儿体外循环培训中心”，并正在筹划举行国家级继续教育学习班，同时也欢迎各地的同仁前来进修，分享我们在婴幼儿体外循环中的点滴体会。 全面重视和加强对灌注师队伍的培养将从一个方面给我国婴幼儿先心病外科治疗争取更好的保证。 不断的知识更新 新的理念，新的思想是学科发展的动力和保障。我们要积极参与国际国内交流，在积累我们自己经验的同时，要采取“拿来主义”，学习外国的先进经验。要更改一些陈旧观念，比如在一些对外交流较多的1 / 1
