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1、药品、医疗器械、食品生产、食品经营行政许可申请审批表新开办药品经营企业申请审批表2药品经营许可证申请审批表4药品经营企业申请变更、登记审批表9换发药品经营许可证12补办药品经营许可证申请审批表16药品经营质量管理规范认证申请书17药品经营质量管理规范认证证书变更申请表22医疗器械经营许可申请表23医疗器械经营许可证（变更）申请表23医疗器械经营许可证（延续）申请表29医疗器械经营许可证（补证）申请表33第一类医疗器械生产备案表34第二类医疗器械经营备案表36药品零售连锁企业销售第二类精神药品38医疗机构制剂调剂使用申请表45麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表47麻醉药品、第一类精神药品运输证明申
2、请表48经营兴奋剂目录所列蛋白同化制剂50申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表54食品生产许可证申请书56食品经营许可证申请书58食品经营许可证变更申请书68食品经营许可证延续申请书77食品经营许可证补证申请书87食品经营许可证注销申请书90食品经营许可业务撤回申请书93食品经营许可证撤销申请书96食品经营许可证换证申请书99委托书109新开办药品经营企业申请审批表拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址法人代表学历专业职称企业负责人学历专业职称质量负责人学历专业职称联系人电话邮编拟办企业经济性质拟办企业经营方式拟注册资金质量管理负责人姓 名专业类别证 号发证日期拟经营范围中药材 中成药 中药饮片化学
3、药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品 拟建企业营业场所面积（m2）拟建（租赁）经营场所（仓储）情况总占地面积(m2)组建形式自建(购) 租赁 建筑面积(m2)常温库: 阴凉库: 冷库:拟购设施设备情况计算机网络： 仓储设施： 验收养护设施：审 批 意 见 审查意见： 签 名： 年 月 日审核意见：签 名： 年 月 日审批意见： （公章）签 名： 年 月 日药品经营许可证申请审批表拟办企业名称：申请人：填报日期：年 月 日受理部门：邵阳市食品药品监督管理局 填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书
4、及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营范围处方药、非处方药：中药材、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品。经营方式仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其
5、它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目邵阳市食品药品监督管理局组长：设施设备、采购与验收邵阳市食品药品监督管理局组员：质量管理与职责、人员管理、文件邵阳市食品药品监督管理局组员：陈列与储存、销售管理、售后管理检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日审 批 意 见发证(受托)部门审批意见审查意见 签名： 年 月 日审核意见签名： 年 月 日审批意见 （公章）签名： 年 月 日许可的内容及事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人） （法定代表人） （企业负责人）质量负责人经营方式零
6、售 零售（连锁）经营范围仓库地址许可证编号许可证有效期自： 年 月 日 至： 年 月 日药品经营企业申请变更、登记审批表一、申请变更、登记事项（企业填写）项 目原核准许可事项（逐项填写）申请变更许可事项 法人代表企业负责人质量负责人经营方式经营范围经营地址仓库地址项目原核准登记事项（逐项填写）登记事项备案企业名称经济性质隶属单位联系电话邮政编码联 系 人企业申请事项 法人代表或企业负责人（签字）： 公章 年 月 日二、现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目邵阳市食品药品监督管理局组长：设施设备、采购与验收邵阳市食品药品监督管理局组员：质量管理与职责、人员管理、文件邵阳市食品药品
7、监督管理局组员：陈列与储存、销售管理、售后管理检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日三、审 批 意 见审查意见 签 名： 年 月 日审核意见 签 名： 年 月 日审批意见 签 名： 年 月 日 （公章）药品经营许可证收回原 许可证 正本 副本 延续新许可证 正本 副本 备 注 换发药品经营许可证申请审批表企业名称（公章）： 企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）： 申请日期： 年 月 日组织审查部门：邵阳市食品药品监督管理局填表说明一、本表由申请延续药品经营许可证的企业填写。二、非企业法人单位填写企业负责人。三、年销售额填上一年度数据。四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。五、申请
8、书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况企业名称 企业注册地址 年销售额万元仓库地址法人代表 学历 是否为执业药师或从业药师 职称 从事药品经营管理年限 企业负责人 学历 是否为执业药师或从业药师 职称 从事药品经营管理年限 质量负责人 学历 是否为执业药师或从业药师 职称 从事药品经营管理年限 质量管理机构负责人学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限联系人联系电话传真号码经济性质国有股份制民营中外合资外商独资经营范围中药材 中成药 中药饮片 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品 企业经营方式零售零售(连锁)场地情况总占地面积：租赁自建（购）建筑面积：其中阴凉库：常温库：冷库：设施设备情况计算机网络：仓储：验收养护： 审批意见审查意见（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查及诚信情况提出意见）签名： 年月日审核意见（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见）：签名： 年月日审批意见 签名：
