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1、室性心动过速概述 室性心动过速(室速)是指起源于希氏束分又以下的心动过速。自然发生时，指连续3个和3个以上的室性早博；心脏程序刺激诱发时，指连续6个和6个以上的心室搏动。单形性室速指的是室速发作时，同一导联的QRS波相同；若同一导联有多种不同形态的QRS波，则为多形性室速。一次室速发作的持续时间多30s，或不到30s即引起血流动力学的紊乱，必须紧急处理者，为持续性室速；若发作不足30s即自动终止，则为非持续性室速。一、分类二、临床病因：室速从临床病因的角度可以分为三大类。无器质性心脏病：包括左室与右室特发性室速、短阵室速与极短联律间距的多形性室速。这些室速根据目前所有的临床检查都不能发现明确的
2、器质性心脏病。但这些室速所表现的心脏电生理的异常，除偶尔出现的短阵室速，可能仅与自主神经张力的变化有关外，可能仍有局部心肌细胞的异常，而心脏的大体检查对此无法发现。器质性心脏病：包括各种病理性的阵发性持续性室速、加速性室性自主心律与QT间期正常的多形性室速。引起这些室速的器质性心脏病，最常见的是冠心病、急性心肌梗死，特别是陈旧性心肌梗死，也常见于各型心肌病，特别是扩张型心肌病。此外，也偶发于其他器质性心脏病，如心肌炎、风心病、先心病、二尖瓣脱垂等。但其中的束支折返性室速，最好发于扩张型心肌病，偶见于冠心病。而右室发育不良性室速，实际上就是一种特别的心肌病致心律失常源性右室发育不良 (Arrhy
3、thmogenic right ventricular dysplasia)。这种心肌病表现为有室先天性发育不良，右室壁局部明显变薄，甚至薄如纸。此处的心肌细胞变性、消失，被大量脂肪组织和少量纤维组织取代。心脏收缩时，此处运动不良，甚至反向膨出而形成局部室壁瘤。右室腔扩大，右心房也可扩大。这种病变最好发于右室流出道1JL尖和三尖瓣下方，呈三角形分布，称为“发育不良三角”。其它原因：包括各种非持续性单形性室速和QT间期延长的多形性室速。其中最常见的原因是药物和电解质失衡。洋地黄中毒伴低血钾是双向性室速的原因，也可引起加速性室性自主心律和短阵室速。影响心室复极的药物(主要是抗心律失常药)、电解质紊
4、乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主神经不平衡和二尖瓣脱垂等是引起获得性长QT综合征的常见原因。遗传基因异常是先天性长QT综合征的原因，其中有家族史伴先天性神经性耳聋者，为常染色体隐性遗传；听力正常者为常染色体显性遗传。下一页上一页室速的心电生理一、心内电生理诊断要点：在记录良好的HBE上，V波间无H波；或有H波，但HV间期与室上性搏动的HV间期不相等。根据这点，对于起源于束支分又附近的相对窄QRS波的VT，以及1：1室房逆传的VT，都很容易与室上速鉴别。 二、心电生理机制 大多数的室速，其电生理机制是折返性的，少数是自律性或触发性的。尽管根据临床情况来确定其电生理机制有时并不容易，但明确其电
5、生理机制对指导治疗却有重要价值，因而应尽力去做，特别是在做心电生理检查对。右图是室速的三种电生理机制的鉴别。 三、室速起源点的定位射频电消蚀与外科手术治疗室速，首先要定位室速的起源点，准确的定位是治疗成功的关键。 (1)心电图定位：根据VT发作时体表12导联心电图，可以对VT起源点做大致定位，其标准为：Vl导联呈完全性右束支阻滞图形，起源点位于左室；呈完全性左束支阻滞图形，起源点位于右室；、avF导联的QRS波以S波为主，起源点位于心室下部；以R波为主，起源点位于心室上部；I、aVL导联的QRS波以S波为主，起源点位于右室流出道或左室高侧壁；以R波为主，起源点远离上述部位；V2V4导联的QRS
6、波以S波为主，起源点位于心脏前壁或心尖部；以R波为主，起源点位于心脏后壁。VT时QRS波的图形除了随起源点不同而变化外，一切影响QRS波图形的因素，如电轴、电位、心室肥大、束支阻滞、梗死Q波等，也会影响定位的准确性。根据我们的经验，上述标准用于特发性VT，定位准确率可达90以上；而器质性心脏病的准确率仅70左右。起源点位于游离壁较室间隔难确度高。 (2)起搏法与隐匿性拖带法定位：起搏法：在窦性心律时，以自发VT的频率做心室快速起搏，记录12导联的起博心电因，与自发VT的12导联心电图比较。找到12导联心电图二者完全一致的起搏部位，就是VT起源点。用此法定位的可靠性，特发性VT高于心梗后VT。
7、隐匿性施带法：在VT发作时，用略快于VT频率的频率起搏心室。找到能出现隐匿性拖带的部位即为VT起源点。此法仅限于VT发作时血流动力学稳定的患者。 (3)最早兴奋点标测：VT发作时，在心室内多点同步标测，找到最早兴奋点即为VT的起源点。具体标测时，可以先根据心电图大致定位，以此找到标测电位起点较QRS波起点早20ms以上的部位。然后在此附近再寻找最早兴奋点；也可以再插入一根大头导管，两根大头导管交替寻找最早兴奋点。 (4)异常电位标测：碎裂电位标测：对于器质性心脏病伴发的VT，特别是心梗后VT，在窦性心律时标测到碎裂电位低振幅、宽时限的局部电位的部位；若在心室期前刺激诱发VT时，此局部电位随期前
8、刺激而碎裂延迟，并形成VT时固定出现的舒张中期或全舒张期碎裂电位，则此部位为VT起源点。在此处做射频消蚀往往可以成功，因而可靠性较高，但在导管标测中出现率仅占5。 P电位标测：在左室特发性VT发作时，于V波前常能记录到一个高频低振幅电位，其与V波间或有等电位线，或有碎裂电位相连。有人认为这是左后分支的蒲氏纤维形成的电位，故称蒲氏电位或P电位。由于左室特发性VT都起源于左后分支分布的区域内，此时若记录到的P电位明显早于VT的QRS波起点(40ms)，则说明此处的蒲氏纤维是VT起源点，故在此处射频消蚀往往可以成功。 (5)外科手术时标测：陈旧性心梗形成室壁瘤伴发的VT，由于起源点常常有多个，而且这
9、种VT很容易蜕变成室颤，因而导管射频治疗不仅十分困难，而且不能解决室壁瘤的问题，尽管VT有成功治疗的可能，但术后复发率也较高。而外科手术可一次同时解决VT与室壁瘤两个问题，并在处理可能形成VT起源点的面积较大的缓慢传导的心内膜方面要较导管射频法容易得多，因此外科手术对治疗这种VT仍是一种较好的方法。术中建立体外循环后仍维持心跳，用手持电极从左室心尖向心底部的心内膜，按预先划分好的60个区逐区标测。先在窦性心律或心房起博下标出碎裂电位的区域，然后力争诱发出自发性VT，在碎裂电位的区域内选点验匠。最后参照术前导管心内膜标测的VT起源点部位，切除碎裂电位部位的心内膜和室壁瘤。下一页上一页 室速的临床
10、表现 (一)症状和体征 室速的临床表现是取决二方面：1)室速发生的频率和持续的时间，是否引起血流动力学的改变；2）取决于是否有心脏病的存在和心功能不全状态。临床上病人可以没有症状，也可以出现轻微的不适感若为非器质性心脏病，室速发作大多短暂、症状也较轻，可自动恢复，用药后一般疗效较好，虽然反复发作但一般预后较佳。若器质性心脏病并发室速，特别伴发频率较快者常症状严重，常见心悸、低血压、全身乏力、眩晕和昏厥、休克，也可出现急性肺水肿、呼吸困难、心绞痛，心肌梗塞和脑供血不足症状，严重者发展为室扑、室颤、阿斯综合征而猝死。 室速的体征室速发作时可见颈静脉搏动强弱不等，有时可见较强的颈静脉波(大炮波)，心
11、尖区第一音的强度和血压每搏不一致，心率70300bpm，一般150200bpm左右，节律可齐也可轻微不齐或绝对不规律，如扭转性室速可绝对不规律、脉搏细速弱、常可闻及宽分裂的心音和奔马律、面色苍白、四肢厥冷，还可伴有不同程度的神经、精神症状。 (二)心电图表现 1、一系列快速基本规则(Tdp例外)伴有宽大畸形QRS波(QRS0.12s)、频率100bpm，但可因室速类型不同、速率不一、常伴ST-T改变； 2、干扰性房室脱节，室率房率，P与QRS无关或埋藏于宽大畸形的QRS-T中，使P波难以分辨； 3、完全性心室夺获，表现在室速过程中出现所谓提前窦性心搏、QRS为室上性、其前面有P波且P-R间期O
12、.12s； 4、室性融合波，系不完全性心室夺获和部分室性异位搏动所控制而形成，图形介于窦性与室性之间； 5、室速发作前后也可见部分病人出现与室速类似室性早搏； 6、可出现逆行性P波且与QRS有固定关系常为室速逆传入心房，一般R-P间期012s2.0s，除了上述特点外必须排除宽QRS室上性心动过速，如伴有束支传导阻滞，室内差异性传导和预激症侯群并发室上性心动过速，旁路前传型者。 下一页上一页宽QRS波心动过速的鉴别诊断 一、WCT的鉴别诊断流程图 二、不同机制的、不同束支阻滞形态的宽QRS波心动过速V1、V6导联QRS波形态特征三、宽QRS波P室上性心动过速与室速的鉴别下一页上一页特发性室性心动
13、过速导管射频消融术(RFCA)治疗一、分类 右室流出道室速(RVOT)：男女均较多见，女性患者偏多。 左室特发性室速(ILVT)：多见于20-40岁的男性患者。二、机制RVOT：多认为与延迟后除极引起的触发活动有关。IVLT：多认为为折返机制，涉及慢通道组织的折返。二、定义 特发性室性心动过速指发生于无明显器质性心脏病患者的室性心动过速，因此又称正常心脏室速。IVT并不少见，占室性心动过速的10左右。三、心电图表现四、诊断五、RFCA适应证一、心内电生理检查 1)术前需停用一切抗心律失常药物至少五个半衰期。 2)常规经静脉放置6F多极电极导管于高位右房(HRA)、希氏束部位(HBE)、右室心尖
14、部(RVA)，冠状静脉窦(CS)电极导管则可根据实际需要选择性放置(左室游离壁起源的IYT放置CS电极导管，对指导靶点部位的标测与消融有帮助)。 3)依次行心房和心室期前程序刺激和分级递增刺激诱发室速。通常刺激强度为阈值的二倍和5V电压。 注意事项：1)除颤器应由专人看管，最好采用可透X线的片状除颤电极预置于患者左肩胛下和右胸，便于紧急情况下及时电复律并且不影响进一步检查；2)保持静脉通道和术中的血压、心电监测。 附：程序刺激方案 二、心内标测 成功的射频消融首先取决于对VT起源灶亦即消融靶点的精确电生理定位。根据VT发作时12导联心电图形态可以初步估计VT的起源部位。预测左室VT者经股动脉将
15、消融导管送人左室间隔部，右室VT经股静脉将消融导管送人右室流出道或流人道处行心内膜标测。 常用的消融靶点标测方法 激动顺序标测：精确、简便，成功率高，适用于各类VT的标测，但对VT时血流动力学不稳定及诱发VT困难者使用受限。 起搏标测：耗时长，精确度稍差，适于不宜采用激动顺序标测方法者，对指导RVOT-VT标测消融成功率高。 窦性心律下浦肯野电位标测法：较起搏标测简便、直观，与激动顺序标测法结合使用，能提高ILVT靶点定位精确度。三、射频消融 一、IVLT标测与消融二、RVOT-VT标测与消融三、仪器和消融方法四、消融成功的标志1、放电后VT终止或室早消失；2、消融后即刻及30min内，反复重复诱发条件并经静脉滴注异丙肾上腺素均不能诱发VT。五、并发症1、心肌穿孔、2、心包填塞3、主动脉瓣返流4、三度房室传导
